2025年医院依法执业自查工作实施方案

2025年医院依法执业自查工作实施方案为全面贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》等法律法规，进一步规范医院执业行为，强化依法执业主体责任，防范医疗风险，保障患者安全，结合医院实际，制定本实施方案。一、自查目标通过系统性、全覆盖的依法执业自查，全面梳理医院在执业资质、人员管理、医疗质量、药械使用、收费医保、伦理隐私等领域的合规性问题，建立问题台账，落实整改措施，完善长效机制，实现“资质合法、行为规范、管理严格、风险可控”的目标，推动医院治理体系和治理能力现代化，为患者提供安全、有效、便捷、可及的医疗服务。二、自查核心范围与内容（一）执业资质与登记管理1.医疗机构资质：核查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目、执业地点、床位数量等登记事项与实际执业情况是否一致；重点检查是否存在超范围执业（如未取得“互联网医院”资质开展线上诊疗、未备案开展限制类医疗技术临床应用等）、擅自变更执业地址或增设诊疗科目等问题；校验周期内是否存在被行政处罚记录，是否按要求完成整改并通过复核。2.特殊科室资质：针对放射诊疗、母婴保健、戒毒治疗、医疗美容等需取得专项许可的科室，核查《放射诊疗许可证》《母婴保健技术服务执业许可证》等证书的有效性，诊疗项目与许可范围是否匹配；放射诊疗设备是否按规定定期检测，放射工作人员是否持有《放射工作人员证》并按要求进行职业健康检查。3.合作与外包管理：排查与第三方机构合作开展的检验、检查、康复等项目，重点核查合作协议的合法性（是否存在出租承包科室、违规分成等情形）、第三方机构资质（营业执照、相关执业许可）及服务质量；外包后勤服务（如消毒供应、医疗废物处理）是否符合《医院消毒供应中心管理规范》《医疗废物管理条例》要求，服务机构是否具备相应资质，交接记录是否完整可追溯。（二）人员依法执业管理1.卫生技术人员资质：全面核查医师、护士、医技人员（检验、影像、药剂等）的执业证书有效性及注册情况。医师需重点检查执业类别、执业范围与实际从事专业是否一致，是否存在超范围执业（如内科医师从事外科手术、未取得麻醉资质实施麻醉等）；护士需核查执业注册有效期、延续注册记录，是否存在未注册或注册过期仍从事护理工作的情况；医技人员需检查专业技术资格证书（如检验师资格证、放射技师证）与岗位匹配性，是否按规定参加继续医学教育并完成学分要求。2.规培生与实习生管理：梳理在院规培生、实习生、进修生名单，核查其是否取得相应资质（如规培生需持有《住院医师规范化培训合格证书》或在培证明），是否在带教老师指导下开展诊疗活动，带教老师是否具备相应资质（主治医师及以上职称）；检查其书写的病历、处方等医疗文书是否经带教老师审核签字，避免出现“独立执业”“代签字”等违规行为。3.多点执业与返聘人员管理：对多点执业医师，核查其是否按规定办理备案手续，执业地点与备案地点是否一致，在本院执业时间是否符合“主要执业机构”要求；对返聘退休医务人员，检查其原执业证书是否在有效期内，是否存在因不良执业行为被注销或吊销证书的情况，返聘协议是否明确执业范围及责任划分。（三）医疗质量与安全管理1.医疗核心制度执行：重点检查三级查房制度落实情况（查房频率、记录完整性、上级医师指导意见）、疑难病例讨论（是否覆盖所有疑难、危重、死亡病例，讨论记录是否规范）、会诊制度（急会诊10分钟到位率、普通会诊48小时完成率，会诊意见是否及时反馈）、手术分级管理（手术分级目录是否更新，高风险手术（四级手术）是否经科室讨论并报医务科审批，手术安全核查是否执行“三方核对”）、危急值报告（危急值项目清单是否科学，接收、处理、记录流程是否闭环）。2.病历书写与管理：抽查门急诊病历、住院病历、电子病历，核查内容完整性（主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案等要素是否齐全）、书写规范性（时间逻辑性、术语准确性、签名真实性）、归档及时性（出院病历72小时归档率）；重点排查伪造、篡改、隐匿病历，以及电子病历“拷贝粘贴”导致的内容矛盾问题；检查病历保存条件（纸质病历库房温湿度控制、电子病历备份频率）是否符合《医疗机构病历管理规定》要求。3.临床用血管理：核查临床用血申请、审批、发放、输注全流程合规性。申请单是否标注用血指征（如血红蛋白值、手术出血量），大量用血（≥1600ml）是否经科主任审批并报医务科备案；血袋标签与临床用血申请单信息是否一致（患者姓名、血型、血袋编号），输血记录是否完整（输注时间、不良反应观察）；自体输血、成分输血比例是否符合规范，有无滥用全血情况；血库库存管理是否符合“双人双锁”“温度监控”要求，报废血液处理是否登记并记录原因。（四）药品与医疗器械管理1.药品采购与使用：检查药品采购渠道是否合法（仅从具有《药品生产许可证》或《药品经营许可证》的企业采购），首营企业和首营品种审核资料是否齐全（营业执照、药品生产/经营许可证、药品批准证明文件、质量保证协议）；特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品）是否实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），处方开具是否符合“麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用”“精一药品每张处方不超过3日常用量”等规定；抗菌药物管理是否落实分级制度（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级），特殊使用级抗菌药物是否经抗菌药物管理工作组指定人员会诊后使用，处方点评是否覆盖所有抗菌药物处方。2.医疗器械管理：核查高风险医疗器械（植入类、介入类）的追溯管理，是否做到“一物一码”，产品名称、型号、生产批号、使用患者信息等数据是否上传至国家医疗器械唯一标识（UDI）系统；消毒器械（如压力蒸汽灭菌器）是否定期检测并取得合格证明，使用记录（灭菌时间、温度、压力）是否完整；体外诊断试剂管理是否符合《体外诊断试剂管理办法》，冷藏试剂储存温度是否保持2-8℃，验收记录是否包括产品名称、规格、生产批号、有效期、供货单位等信息。3.中药管理：中药饮片采购是否查验供应商《药品生产许可证》《药品经营许可证》及中药饮片检验报告，储存是否符合“阴凉干燥、防虫防鼠”要求；中药处方是否符合“十八反”“十九畏”禁忌，毒性中药饮片（如生川乌、生马钱子）是否单独存放并双人双锁管理，处方用量是否不超过2日极量；中药煎药室是否配备符合要求的煎药设备（如自动煎药机），煎药记录是否包括患者姓名、药品名称、煎药时间、煎药人员等信息。（五）收费与医保管理1.医疗服务收费：检查医疗服务项目收费是否符合《全国医疗服务价格项目规范》及本省物价政策，是否存在自立项目、分解项目、重复收费（如将“静脉注射”拆分为“静脉穿刺”“静脉注射”分别收费）、超标准收费（如普通病房按特需病房收费）等问题；收费项目与实际服务内容是否一致（如开具“CT平扫”但实际未做，或做“CT增强”仍按平扫收费）；医用耗材是否按“零差率”销售，高值耗材是否做到“一物一码一收费”，无违规加成。2.医保基金使用：核查医保编码匹配准确性，是否存在将非医保项目串换为医保项目（如将“美容整形”项目编码为“外伤缝合”）、虚记费用（虚构检查、治疗项目）、诱导住院（无指征收住院）等欺诈骗保行为；医保患者病历是否完整记录诊疗过程（如参保类型、医保登记时间、医保目录内/外项目使用情况），是否存在挂床住院（患者未实际住院但收取床位费）、分解住院（将一次住院拆分为多次）等问题；医保结算数据与医院信息系统（HIS）数据是否一致，是否按规定上传医保电子票据。（六）伦理与患者隐私保护1.伦理审查与知情同意：针对涉及患者的临床研究、新技术新项目、特殊诊疗（如试管婴儿、器官移植），核查是否经医院伦理委员会审查并取得批件，伦理审查内容是否包括研究风险、受试者权益保护措施；患者知情同意书签署是否规范（需本人或授权委托人签字，内容涵盖诊疗方案、风险、替代方案等），急诊抢救患者无法签署时是否有“口头同意+记录”或“医务科/总值班审批”流程；儿童、精神障碍患者等特殊群体的知情同意是否由监护人签署，是否充分保障其知情权。2.患者隐私保护：检查患者信息采集、存储、使用、共享环节的安全性。电子病历系统是否实行分级授权访问（如住院医师仅能查看本科室患者信息，实习医生无修改权限），患者个人信息（姓名、身份证号、联系方式）是否加密存储；对外提供患者信息（如科研数据、医保审核）是否经患者书面同意并签署保密协议，无擅自向第三方泄露隐私的情况；信息系统是否安装防病毒软件、防火墙，近三年是否发生过数据泄露事件，如有则需核查整改措施落实情况。三、自查工作机制（一）组织架构成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、药事、医保的副院长任副组长，医务科、护理部、药学部、设备科、医保办、院感科、信息科、质控科等部门负责人为成员。领导小组下设工作专班，由医务科牵头，抽调各部门骨干组成，负责制定自查方案、统筹协调、督导整改。各临床、医技科室成立科室自查小组（科主任任组长，护士长、医疗组长为成员），负责本科室自查工作的具体实施。（二）时间安排1.准备阶段（2025年3月1日-3月15日）：召开动员大会，组织全体医务人员学习《医疗机构依法执业自查管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件；工作专班制定《2025年依法执业自查清单》（涵盖6大核心领域120项具体指标），明确自查标准、方法、责任科室；各科室组织专题培训，确保医务人员熟悉自查要求。2.自查阶段（2025年3月16日-5月31日）：各科室对照自查清单开展全面自查，形成《科室自查问题台账》（包括问题描述、责任人员、整改建议），于4月30日前报工作专班；工作专班对重点科室（如急诊科、手术室、ICU、医保科、药械科）进行现场抽查（抽查比例不低于30%），通过调阅资料、访谈人员、系统检索（如HIS系统收费数据、电子病历系统签名记录）等方式验证自查结果，形成《专班抽查问题清单》。3.整改阶段（2025年6月1日-8月31日）：针对自查和抽查发现的问题，工作专班汇总形成《医院依法执业问题总台账》，明确整改责任部门、整改时限（一般问题30日内完成，复杂问题90日内完成）、整改目标；责任部门制定具体整改措施（如修订制度、开展培训、完善系统功能），定期向工作专班汇报整改进展；工作专班每月组织整改效果评估，对未按时完成整改或整改不到位的科室，约谈科主任并扣减科室绩效5%-10%。4.总结阶段（2025年9月1日-9月30日）：各责任部门提交整改总结报告，工作专班编制《2025年依法执业自查整改总结》，分析问题成因（如制度漏洞、执行偏差、培训不足），提出优化建议（如修订《医院依法执业管理办法》、增设依法执业考核指标）；将总结报告提交院务会审议，并上报卫生健康行政部门备案。（三）自查方式1.科室全面自查：各科室通过查阅资料（如许可证、执业证书、病历、收费记录）、现场检查（如药械储存环境、设备运行状态）、人员访谈（如询问规培生带教情况）等方式，覆盖本科室所有执业环节。2.专班重点抽查：工作专班采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式，对高风险环节（如手术安全、医保收费、特殊药品管理）进行突击检查；利用信息化手段筛查异常数据（如同一医师单日开具超量麻醉药品处方、某科室月均CT检查阳性率低于20%），锁定问题线索。3.第三方评估：委托具备资质的第三方机构（如卫生监督评价中心、医疗质量控制中心）对自查结果进行复核，重点评估自查的全面性、问题整改的有效性；引入患者满意度调查（通过问卷、电话回访），了解患者对收费、隐私保护等方面的感受，作为自查的补充依据。四、质量控制与保障（一）标准清单制定工作专班依据最新法律法规（如2024年修订的《医疗机构管理条例实施细则》）和行业规范（如《医院处方点评管理规范（2024年版）》），制定《2025年依法执业自查标准清单》，明确每项指标的检查方法、判定标准（如“医师超范围执业”判定标准为“执业证书登记范围与实际执业专业不一致且未办理变更手续”）、扣分细则（如发现1例超范围执业扣2分，扣满10分则科室年度考核不合格）。（二）整改效果验证对已完成整改的问题，工作专班通过“回头看”方式验证：对制度类问题，检查新制度是否发布并组织培训；对行为类问题（如病历书写不规范），抽查整改后100份病历，统计规范率是否达到95%以上；对设备类问题（如消毒设备不合格），核查检测报告是否显示合格，使用记录是否完整。（三）长效机制建设1.培训机制：将依法执业纳入医务人员岗前培训、继续医学教育必修内容，每年开展2次专题培训（如“医疗纠纷与法律风险防范”“医保政策解读”），培训时长不少于16学时；对新入职人员、新晋升职称人员、转岗人员，开展针对性培训（如“手术分级管理”“抗菌药物合理使用”）。2.考核机制：将依法执业情况与科室和个人绩效考核挂钩，科室年度依法执业考核得分占科室综合考核的20%；个人考核中，依法执业违规行为（