退变性腰椎管狭窄症诊疗指南2025版

退变性腰椎管狭窄症诊疗指南2025版退变性腰椎管狭窄症（DegenerativeLumbarSpinalStenosis,DLSS）是因腰椎退行性变导致椎管、神经根管或椎间孔空间减小，压迫马尾神经或脊神经根，引起腰背痛、下肢疼痛麻木、神经性间歇性跛行（NeurogenicIntermittentClaudication,NIC）等症状的临床综合征。以下从流行病学、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗策略及预后管理等方面进行系统阐述。一、流行病学特征DLSS是中老年人腰腿痛的常见病因，60岁以上人群患病率约11%-15%，70岁以上可升至20%以上。女性略多于男性（男女比约1:1.2），与女性腰椎小关节退变更早、激素水平变化相关。发病部位以L4-5（约60%）、L3-4（约30%）最为常见，多节段受累占比约35%-45%。危险因素包括长期重体力劳动、肥胖（BMI≥28）、腰椎外伤史、先天性椎管发育狭窄（矢状径＜14mm）及骨质疏松（骨密度T值≤-2.5时，小关节增生风险增加2.3倍）。二、临床表现（一）症状1.神经性间歇性跛行（NIC）：核心特征，表现为行走或站立时出现下肢酸胀、疼痛、麻木，可单侧或双侧，休息（弯腰、坐位）后缓解，再次行走后重复。与血管性跛行的鉴别要点：NIC无足背动脉减弱，疼痛部位多为大腿后侧或小腿，与体位相关；血管性跛行以小腿腓肠肌为主，伴皮温降低、苍白，站立休息不缓解。2.腰背痛：约80%患者存在，多为钝痛，久坐或久站后加重，与小关节增生、韧带肥厚及椎旁肌代偿性劳损相关。3.下肢症状：神经根受压时出现沿坐骨神经或股神经分布区的放射痛（L4神经根：大腿前侧；L5：小腿外侧；S1：足背外侧），伴麻木、肌力减退（如踇背伸无力提示L5神经根受累）。4.马尾综合征：少见（＜5%），表现为鞍区麻木、大小便功能障碍（排尿费力、便秘）、性功能减退，多因中央型重度狭窄急性加重或合并椎间盘突出引起，需紧急处理。（二）体征1.体位相关阳性体征：患者常取弯腰前倾位（“购物车征”），后伸腰椎时可诱发或加重下肢症状（后伸试验阳性）。2.神经功能检查：①感觉异常：L5支配区（小腿外侧、足背内侧）或S1支配区（足背外侧、足底）痛觉减退；②肌力下降：踇长伸肌（L5）、踝跖屈肌（S1）肌力≤4级；③反射改变：跟腱反射（S1）减弱或消失，膝反射（L3-4）多正常。3.步态异常：因疼痛或无力出现步幅减小、行走缓慢，严重者需扶拐或轮椅辅助。三、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：基础筛查，可显示腰椎生理曲度（变直或后凸）、椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘、小关节增生（“突眼征”）及椎弓根间距缩小（＜20mm提示中央管狭窄）。动力位片（过伸过屈位）可评估节段不稳（移位＞3mm或成角＞10°）。2.CT扫描：优选评估骨结构，可精确测量中央椎管矢状径（正常＞12mm，10-12mm为相对狭窄，≤10mm为绝对狭窄）、神经根管宽度（正常＞5mm，3-5mm为相对狭窄，≤3mm为绝对狭窄），同时显示黄韧带肥厚（厚度＞4mm）、小关节骨赘及钙化。3.MRI检查：首选软组织评估，T2加权像可清晰显示硬膜囊受压（“蜂腰征”）、神经根高信号（水肿）、椎间盘退变（信号减低）及终板炎（Modic改变）。矢状位测量硬膜囊横截面积（CSA）：正常＞100mm²，70-100mm²为相对狭窄，＜70mm²为绝对狭窄。4.脊髓造影：少用，适用于MRI禁忌患者，表现为造影剂柱充盈缺损或中断，可动态观察体位变化对椎管容积的影响（后伸位缺损更明显）。（二）电生理检查1.肌电图（EMG）：神经根受压时可见纤颤电位、正锐波，募集相减少；神经传导速度（NCV）可显示感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低（L5/S1神经根受累时，腓总神经、胫神经SNAP异常率约60%-70%）。2.诱发电位（EP）：胫后神经体感诱发电位（SEP）可评估脊髓传导功能，潜伏期延长（＞45ms）或波幅降低提示传导障碍。（三）功能评估工具1.Oswestry功能障碍指数（ODI）：评估日常活动受限程度（0-100分），≥40分提示严重功能障碍。2.日本骨科学会评分（JOA）：评价神经功能（0-29分），≤15分提示中重度功能损害。3.疼痛视觉模拟量表（VAS）：评估腰腿痛程度（0-10分），≥7分提示重度疼痛。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准需结合临床症状、体征及影像学结果，满足以下3项可确诊：1.典型NIC症状（行走后下肢痛麻，休息缓解）；2.神经功能缺损体征（感觉、肌力或反射异常）；3.影像学证实椎管狭窄（中央管矢状径≤10mm或CSA＜70mm²，神经根管宽度≤3mm）。（二）鉴别诊断1.腰椎间盘突出症（LDH）：起病急，腰痛伴单侧放射性下肢痛，直腿抬高试验阳性（＜60°），MRI显示椎间盘局限性突出，无多节段椎管狭窄。2.腰椎不稳症：腰痛与体位变换相关（前屈/后伸时加重），动力位X线显示节段移位＞3mm，MRI无明显硬膜囊受压。3.血管性跛行：下肢疼痛与行走距离正相关，休息（站立）不缓解，伴足背动脉减弱，下肢动脉超声显示管腔狭窄（＞50%）。4.周围神经病变（如糖尿病神经病变）：对称性下肢麻木、刺痛，无间歇性跛行，肌电图显示周围神经脱髓鞘改变，血糖控制不佳。5.髋关节骨关节炎：腹股沟区疼痛，髋关节活动受限（内旋时加重），X线显示髋臼边缘骨赘、关节间隙狭窄。五、治疗策略治疗需遵循“阶梯化”原则，根据症状严重程度、神经功能状态及患者意愿选择保守或手术治疗。（一）保守治疗适用于：①症状轻微（VAS≤6分，ODI＜30分）；②无进行性神经功能缺损；③合并严重基础疾病（心功能不全、凝血功能障碍）无法耐受手术。1.健康教育与生活方式干预-避免久站、久坐（连续坐位＜1小时），选择低座椅（促进腰椎前凸）；-控制体重（BMI目标18.5-24.9），减少腰椎负荷；-避免搬抬重物（＞10kg），提物时保持腰背部直立；-建议使用腰围（硬质，带钢条支撑），但连续佩戴不超过3周以防肌萎缩。2.药物治疗-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选一线用药，如塞来昔布（200mgbid）、依托考昔（60mgqd），疗程≤4周，注意胃肠道及心血管风险（年龄＞65岁或有溃疡史者加用PPI）；-神经营养药物：甲钴胺（0.5mgtid）联合维生素B1（10mgtid），连续使用3-6个月；-阿片类药物：仅用于重度疼痛（VAS≥7分）且NSAIDs无效者，推荐缓释羟考酮（5mgbid起始），需监测呼吸抑制及便秘；-脱水剂：短期（3-5天）使用甘露醇（125mlq12h）或地奥司明（0.9gbid），缓解神经根水肿；-肌肉松弛剂：氯唑沙宗（200mgtid）或乙哌立松（50mgtid），改善椎旁肌痉挛。3.物理治疗与康复锻炼-物理因子治疗：超短波（100W，20分钟/次，qd×10次）减轻炎症；经皮电神经刺激（TENS，频率100Hz，强度耐受，30分钟/次，qd×15次）缓解疼痛；-核心肌群训练：包括桥式运动（5组×15次）、平板支撑（3组×30秒），每周3-5次，增强腰椎稳定性；-伸展运动：猫牛式（10次/组×3组）、仰卧抱膝（30秒/次×5次），改善腰椎活动度；-有氧训练：游泳（蛙泳为主，30分钟/次，每周3次）或骑固定自行车（阻力中等，20分钟/次，每周4次），提升心肺功能同时减少腰椎负荷。4.介入治疗-硬膜外腔注射（ESI）：适用于根性疼痛明显者，药物组合为得宝松（7mg）+0.25%利多卡因（5ml），超声或X线引导下穿刺（L4-5或L5-S1间隙），每3个月最多2次，年次数≤4次；-选择性神经根阻滞（SNRB）：针对单根神经根受压（如L5），注射0.5%罗哌卡因（3ml）+地塞米松（5mg），可明确责任节段并短期缓解疼痛（有效率约60%-70%）。（二）手术治疗适应症：①保守治疗≥6个月无效（VAS≥7分，ODI≥40分）；②进行性神经功能缺损（肌力≤3级或大小便功能障碍）；③马尾综合征（需24小时内手术）；④影像学显示重度狭窄（CSA＜50mm²或神经根管宽度≤2mm）。手术方式选择1.单纯减压术：适用于无腰椎不稳（动力位X线移位＜3mm）、无脊柱畸形（Cobb角＜10°）的单节段或双节段狭窄。-全椎板切除术：切除病变节段椎板（约20mm宽）、肥厚黄韧带及小关节内侧1/3，直接解除硬膜囊压迫，优点是减压彻底，缺点是可能破坏后柱结构（术后不稳风险约15%）；-椎板成形术（“揭盖式”减压）：保留椎板完整性，将椎板向一侧掀开（铰链式），扩大椎管后用钛板固定，减少术后瘢痕粘连，适用于年轻患者（＜65岁）。2.减压融合术：适用于合并腰椎不稳（移位≥3mm或成角≥10°）、退行性侧弯（Cobb角≥15°）或既往腰椎手术史（预防术后再狭窄）。-后路腰椎椎间融合术（PLIF）：切除椎板后经椎间隙植入融合器（cage），同时行椎弓根钉内固定，融合率＞90%，但对椎旁肌损伤较大；-微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）：通过肌间隙入路（切口＜3cm），保留多裂肌完整性，减少术中出血（＜100ml）和住院时间（3-5天），适用于单节段狭窄；-侧方腰椎椎间融合术（LLIF）：经腰大肌间隙入路，避免后方结构破坏，适用于L1-L5节段，尤其合并骨质疏松患者（需警惕腰丛神经损伤）。手术技术要点-神经监测：术中应用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP），波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%时需暂停操作，检查减压是否彻底或内固定位置；-减压范围：中央管需显露硬膜囊两侧“白线条”（硬膜外静脉），神经根管需暴露神经根出椎间孔处（“肩部-腋部-尾部”三角区）；-融合器选择：高度需与原椎间隙匹配（上下终板接触面积＞70%），材质推荐PEEK（弹性模量接近骨组织）；-内固定：椎弓根钉长度为椎体前后径的80%（L4约45mm，L5约50mm），直径6.5-7.5mm，钉道需位于椎弓根中心（CT验证）。术后管理-早期活动：术后24小时佩戴腰围下床行走（每次＜10分钟），逐渐增加至每日3-4次；-康复训练：术后2周开始核心肌群训练（避免弯腰、扭转），术后6周恢复日常活动，3个月内禁止提重物（＞5kg）；-并发症预防：①感染：头孢呋辛（1.5gq8h）预防至术后24小时，体温＞38.5℃或切口渗液需行细菌培养；②深静脉血栓：低分子肝素（4000IUqd）至术后14天，弹力袜持续使用；③硬膜撕裂：术中发现时立即缝合（5-0可吸收线），术后头低脚高位（15°）3天，避免咳嗽、便秘；④邻近节段退变：术后每年复查X线，出现新的NIC症状时需评估是否需再次手术（发生率约2%-5%/年）。六、预后与随访（一）预后影响因素-年龄：＞75岁患者术后神经功能恢复较慢（JOA评分改善率较60岁以下低20%）；-术前神经功能：肌力≤3级者术后恢复至4级以上的概率约50%，而4级者恢复率＞80%；-手术方式：融合术患者5年再手术率（3%-5%）低于单纯减压术（10%-15%）；-合并症：糖尿病（HbA1c＞7%）患者切口愈合延迟风险增加3倍，需严格控制血糖（空腹＜7mmol/L）。（二）随访计划-术后1个月：评估切口愈合、疼痛VAS、ODI评分，复查X线（内固定位置）；-术后3个月：行MRI检查（评估融合器位置、硬膜囊形态），肌电图（神经恢复情况）；-术后6个月：评估功能状态（能否独立行走＞500米），CT三维重建（融合节段骨桥形成）；-术后1年及以上：每年随访1次，关注邻近节段退变（X线动力位片）及生活质量（SF-36量表）。七、特殊人群管理1.老年患者（＞75岁）：