非心血管手术的心血管危险评估

非心脏手术的心血管危险评价及处理第四军医大学西京医院心血管内科李虎非心脏手术心血管评价的意义临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求心血管医生的两难：我怎么知道你手术能不能做？手术风险：非心脏手术25%～50%的围手术期死亡来自心血管并发症指南：1996ACC/AHA发布非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年更新麻醉对心血管系统的影响抑制心肌收缩力，降低心排血量改变植物神经功能，加快或者减慢心跳增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常改变周围血管张力，改变血压和外周血流量抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心梗或心脏停搏不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同乙醚：浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常深全麻：心肌收缩力↓外周血管张力↓血压↓氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性，与NE或NA合用易于出现室性心律失常硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压↓甚至心脏停搏麻醉对心血管系统的影响手术对心血管系统的影响血压↓甚至休克对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力衰竭、心律失常乃至MI术后感染科诱发心力衰竭和心律失常深静脉血栓导致肺栓塞危险分层患者自身危险因素（预测因子）Duke运动耐力指数非心脏手术本身的心脏风险分级病人手术主要预测因子1不稳定的冠心病急性（<7d）或近期（7～30d）MI，有重要缺血证据（临床症状/无创性检查证据）UAP或SAP>III级失代偿性心力衰竭主要预测因子2严重的心律失常高度房室传导阻滞器质性心脏病的症状性心律失常室上性心律失常心室率未控制严重的瓣膜性心脏病中等预测因子轻度心绞痛（CCSI～2）陈旧性心肌梗死（病史/病理性Q波）心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭糖尿病（尤其是需胰岛素治疗）肾功能不全次要预测因子高龄心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常）非窦性心律运动耐力降低（如不能负重登一层楼）脑卒中史未控制的高血压>10MET较大运动量活动（游泳、网球、自行车等）较繁重的日常工作Duke运动耐力指数（MET分级）5～10MET除尘或者洗碗爬楼梯或小山步行速度在6.4km/h以上短距离跑步中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等）Duke运动耐力指数（MET分级）Duke运动耐力指数（MET分级）1～4MET吃饭、穿衣、如厕在室内走动以3.2～4.8km/h速度在街区行走在室内做非劳力家务MET≤4级是非心脏手术的重要风险预测因子心脏病患者非心脏手术危险分级高风险手术（心血管并发症>5%)急诊大手术，尤其在高龄患者主动脉或大血管手术外周血管手术预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术中等风险手术（心血管并发症几率1~5%)颈动脉内膜剥脱术胸腹腔手术外科矫形手术耳鼻喉科手术前列腺切除术心脏病患者非心脏手术危险分级低风险手术（心血管并发症<1%）内窥镜手术乳腺手术白内障手术其他浅表手术心脏病患者非心脏手术危险分级心血管病患者手术及麻醉风险评估表Goodman评估建议影响因素计分病史年龄>60岁56个月内的心肌梗死10物理检查第三心音奔马律，颈静脉怒张11主动脉严重狭窄3心电图非窦性心律，房性早搏7室性早搏>5次/min7实验室检查PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg;K+<3mmol/L/HCO3-<20mmol/L;BUN>50/Cr>3mg/dL;AST异常，慢性肝病，非心脏因素的长期卧床3手术情况胸腹腔大型手术3急诊手术4心血管病患者手术及麻醉风险评估表危险分级积分心脏死亡率威胁生命的严重并发症19771983I0～50.2%1%0.7%II6～122%7%5%III13～252%14%11%IV≧2656%78%22%心血管病患者的非心脏手术准备要点缺血性心脏病瓣膜性心脏病高血压心肌病心律失常缺血性心脏病常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、心肌肥厚等Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的药物治疗：β阻滞剂可以改善缺血症状，降低总死亡率3.2%～8.3%（meta分析，来自Auerbachetc.）缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建如果有适合CABG的病变存在，中-高危非心脏手术前行CABG可能改善预后PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低PCI术后何时适合非心脏手术：单纯球囊扩张：至少一周BMS：至少4-6周DES：？急性心肌梗死康复期定义：MI发生30d~6mo危险来源：神经内分泌过度激活，储备不足，心肌重构，易于发生心血管事件风险评估：Duke分级和手术分级同前，患者自身分级有差别时机选择：MI1mo内，非急诊手术一般应推迟。1mo后本身不作为手术的绝对禁忌，应做风险评估心肌梗死非心脏手术危险分层高危

心肌梗死6周内心绞痛分级CCSIII～IV梗死后新的缺血证据心力衰竭恶性心律失常血管重建6周内（CABG&PCI）中危心肌梗死6周～3个月CCS分级1～2梗死后无新的缺血证据曾发生过围手术期心肌缺血Holter监测发现