2018年广州市某社区医院中药处方分析

2018年广州市某社区医院中药处方分析【摘要】目的：分析2018年广州市某社区医院中医科门诊中药处方的用药现状和质量。方法：随机抽取门诊中药房2018年的中药处方共6215张，进行调查分析。结果：6125张处方中不合理处方数为547张，占总处方比例的8.93%;有微毒中药超量的处方占不合理处方的54.1%;其次是书写不规范处方99张，所占比例为18.1%;单味药超量、单张处方量大、“十八反”、“十九畏”等情况分别占10.6%、6.8%、6.2%。结论：本研究分析了社区医院的处方不规范情况，以及对不规范的问题提出了系统的解决对策，以期对医院中药处方整改方向提供参考，为促进中药规范化奠定基础。【关键词】社区医院；中药处方；处方分析；对策

[Abstract]Objective:ToanalyzethecurrentsituationandqualityoftraditionalChinesemedicineprescriptioninacommunityhospitalinGuangzhouin2018.Methods:Atotalof6215prescriptionsoftraditionalChinesemedicinewererandomlyselectedfromoutpatientpharmaciesin2018forinvestigationandanalysis.Results:Thenumberofunreasonableprescriptionsin6125prescriptionswas547,accountingfor8.93%ofthetotalprescriptionratio;PrescriptionoftoxicChinesemedicineaccountedforthelargestproportion,reaching54.1%;Thesecondisthewritingof99non-standardprescriptions,accountingfor18.1%;Thesingle-tastedrugswereexcessive,thenumberofsingleprescriptionswaslarge,andthecasesof"eighteencounter-revolutionaries"and"nineteenfears"accountedfor10.6%,6.8%,and6.2%,respectively.Conclusion:Thisstudyanalyzesthesituationofnon-standardprescriptionsincommunityhospitals,andproposesasystematicsolutiontotheproblemofnon-standardsinordertoprovideareferenceforthedirectionofrectificationofChinesemedicineprescriptionsinhospitalsandlaythefoundationforpromotingthestandardizationofChinesemedicine.[Keywords]Communityhospitals;Chinesemedicineprescription;Prescriptionanalysis;Countermeasure

目录TOC\o"1-2"\h\u1前言 前言中药是在中医药理论指导下使用的药物，其“毒”的涵义和现代药学“毒”的涵义不尽相同。正确理解中药的“毒”与“毒性”对全面认识中药药性和确保中药临床应用安全至关重要。所谓“毒，厚也”的厚，本意应该是一个中性形容词，表示“多也”“重也”“剧也”“峻也”等。可见“恶而厚”可谓之“毒”，“善而厚”亦可谓之“毒”。历代文献记载“毒”字的涵义多指“恶而厚”（害，毒害），而极少指“善而厚”（利，有益）。大多数人只知道“毒”字有“恶”的含义，却不知道其为中性形容词，表示“多也”、“厚也”等，还有“善”的含义。传统中药“毒”的涵义有狭义、广义之分。狭义的“毒”即指药物可以对人体造成伤害的性质。中药“有毒”与“无毒”是相对而言的。“无毒”的药物一般性质平和、偏性较小、毒副反应少。现代药学认为，“有毒”药物治疗剂量范围小，安全性低。用药剂量稍超过常用治疗剂量范围即可对机体产生损害性作用，甚或导致死亡事件发生。“无毒”药物药性较平和，常用治疗剂量范围较大，安全性高。一般对机体无明显损害性作用，而大剂量应用可能对机体造成伤害。中医药学认为，药物之所以能治疗疾病，就在于他具有某种偏性。临床用药每取其偏性，以祛除病邪，调节脏腑功能，纠正阴阳盛衰，调整气血紊乱。古人常将药物的这种偏性称之为“毒”。如金代《儒门事亲·卷二》云：“凡药有毒也，非止大毒小毒为之毒，甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏胜”。明代《景岳全书·类经》将中药毒概括为：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜尔。欲救其偏，则惟气味之偏者能之，正者不及也。”可见，每种药物都具有各自的偏性，中药理论将这些偏性统称为“毒”。一般说有毒者力强，无毒者力弱。如大黄与巴豆均为泻下之品，但大黄无毒而力较缓，巴豆有毒而力峻猛，肉桂、附子虽为补火助阳之品，但肉桂无毒而力缓，附子有毒而力强。中药“毒”的概念逐步演化，从药物总称过渡到药物的偏性、峻猛之性以至于药物的毒副作用。如《神农本草经》中根据药物的性能和使用目的的不同分为上、中、下三品，首次提出系统的毒性分级理论。上品“无毒”，中品“无毒有毒，斟酌其宜”，下品“多毒不可久服”。《伤寒杂病论》收载药物184种，其中常见有毒中药30多种，绝大多数采用炮、熬、洗、炒、煅（烧）等炮制方法进行减毒处理。后世许多本草书籍在具体的药物项下，均有有毒无毒的记载。中药毒性认识基本上都是靠人体尝试或者经验知识取得的，古代中药“毒”或者“毒性”与现代中药毒性概念中所谓引起功能障碍、病理变化及死亡的内涵是有所不同，中药“毒性”及“药毒”理论对指导临床安全、有效地使用中药，仍具有一定的指导价值。是药三分毒，临床用药更是关系到民众的身心健康。中药处方是载有名称、数量、煎服方法等内容和制备中药制剂的书面文件，是医师的辨证理法和用药要求，既是医生给中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，也是计价、统计的凭证，具有法律意义[1]。因此，医院作为中药中药应用的主要部门，中药中药处方规范与否直接关系到临床疗效及用药安全。本次研究随机抽取2018年中药处方共6125张进行分析。旨在通过调研临床数据，对中药处方进行初步的摸底，从而给到中药临床处方用药一些更优选的建议，为进一步发挥好中医药的功效作出初步的准备和优化分析。

2资料与方法2.1资料来源中药处方主要来自2018年广州市某社区医院中医科门诊处方，随机抽取中药处方共6125张。2.2方法参照国家相关标准和地方性调剂规范，如《中华人民共和国药典》、《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》《、医院处方分析管理规范》等，并根据该院实际情况拟定评价标准。对每张处方逐一审阅，用Excel程序统计用量情况，经初筛后有问题处方再经具有中药中级及以上职称的专业药学人员和临床相关科室的主任组成处方分析小组进行分析。2.3内容从中药处方的书写规范程度、用法用量、辨证辨病组方用药及微毒中药的用量等方面进行调查及评价。

3结果3.1不合理中药处方抽查情况抽取2018年中药中药处方共6125张，其中不合理处方547张，有微毒中药超量296张，处方书写不规范99张，具体结果见表1和图3-1。表1不合理中药处方抽查情况项目处方数/张占不合理处方比例/%有微毒中药超量29654.1处方书写不规范9918.1单味药超量5810.6单张处方量大376.8十八反”、“十九畏”346.2辨证不符173.1其他61.1合计547100.0图3-1不合理中药处方抽查情况3.2处方书写不规范情况书写不规范的处方共99张，其中脚注遗漏和误写占比最大，有38张，其中不合理处方最少为无医师药师签字，存在7张，具体结果见表2。表2抽查中药处方书写不规范情况不合理项目不合理处方数/张抽查中药处方数占不合理处方比例/%处方书写缺项115472.01无医师药师签字75471.28临床诊断未写或书写不全195473.47重复用药55470.91脚注遗漏或误写385476.95用法简单含糊195473.47合计9954718.13.3有微毒中药超量情况抽查中药处方微毒中药超量情况发现白蒺藜和苦杏仁超剂量的处方数最多，分别占超量处方的32.1%和23%,川楝子、吴茱萸、苍耳子、水蛭超出剂量相对较少，分别占超量处方的15.9%、10.8%、3.4%和6.1%；仙茅、制川乌/草乌和白附子在超量处方中占比最少，分别为6%、6%和5%，见表3。表3抽查中药处方有微毒中药超量情况微毒性中药名产生问题处方数/张占超量处方总数/%常规剂量(m/g)出现问题剂量(m/g)白蒺藜9532.16－1012、15、20苦杏仁68235－1012、15、30川楝子4715.95－1012、15吴茱萸3210.82－99、10苍耳子193.43－1012水蛭186.11－66仙茅623－1030制川乌、制草乌625－39白附子51.73－694讨论4.1不合格中药处方分析4.1.1有微毒中药超量产生的不良影响有微毒中药超量是此次分析产生不适宜处方的主要问题之一。此次处方结果显示，有微毒中药超量占整个不合理处方的54.1%。在医生开具过程中，易超量的有微毒中药有白蒺藜、苦杏仁、川楝子、吴茱萸、苍耳子等。医生往往忽略了一些具有小毒，单次剂量过大或长期使用易产生不良反应的药物，如白蒺藜，该药超量处方数居首位。有临床报道显示，白蒺藜中毒后可见乏力嗜睡、头昏心悸、恶心呕吐、唇甲及皮肤黏膜呈青紫色，严重者可出现肺水肿、呼吸衰竭，并引起高铁血红蛋白血症而产生窒息，方引起过敏可见猩红热样药疹[2]。吴茱萸内服过量可引起剧烈腹痛、腹泻、错觉、视力障碍、毛发脱落等不良反应，更严重者可致兴奋中枢，过敏反应为皮肤灼热瘙痒，出现红色小丘疹[3]。依据《处方管理办法》和中药调剂规程的有关规定进行审方和调剂，对超过常用剂量可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认“双签字”或重新开具处方后方可调配，超剂量处方按月汇总交医务科备案。4.1.2处方书写不规范产生的原因该院采用电子医生工作站机打出纸质处方，中药名称及炮制的方法已体现、记录在医院His系统里，药名手误错写和简写不会出现，别名、俗名也不会在药品维护库中出现，但问题出在以下几项:脚注遗漏或误写38张，占不合理处方的6.95%;处方书写缺项11张，占不合理处方的2.01%;无医师药师签字7张，占1.28%;临床诊断未写或书写不全19张，占3.47%;重复用药5张，占0.91%;用法简单含糊19张，占3.47%。不合理处方中脚注误写所占比例较大，原因一:医生在处方的开具过程中，缺少一个步骤:在相应药品右上角未输入或误写脚注，如医生开具处方灵芝，未标注先煎。又如医生录入过程中误把全蝎的脚注写为后下。原因二:许多处方来自西医师转抄方或外院就医处方，对中药处方脚注不甚了解。其他:无医师药师签字(机打处方医师也必须签字)、临床诊断遗漏或中医辨证与处方用药不符(如处方为薏苡仁、枸杞子、茯苓等利水化湿之品，处方中中医诊断却为“肝脾不和”)、重复用同类药、用法简单含糊(如医师开具外洗的处方用法处却顺手写成水煎内服)等与医师不认真、基础知识不牢固有关。医生应重视脚注的正确书写，药师应细致地审核处方，发现问题处方及时退回医生修改。同时医务人员应加强学习，避免和减少人为差错事故的发生，使患者更加安全、合理地使用药物[4]。4.1.3使用配伍禁忌的风险出现个别违反药物配伍禁忌的处方，例如医师开具治疗类风湿性关节炎的处方，内含附子和天花粉，为十八反用药;又如医师开具治疗高血压的处方，含有甘遂和甘草，为十八反用药。中药汤剂起效快，若处方同时开具含有十九畏及十八反的中草药，更容易发生用药风险[5]。4.1.4临床用药与辨证不符番泻叶性苦寒，可清导实热，常用于热结便秘，但不适用于产后便秘;又如急性咽炎，而辨证为胃气郁结，但急性咽炎的病机中并无胃气郁结。4.1.5单张处方量大的不良影响从患者用药经济学和安全性方面考量，单张处方不宜药味过多，总剂量过大。个别医师单张处方药味数达30味以上，单付药重量超过400g。此次处方分析过程中，医师开具用于治疗骨关节病的外洗处方中仅仅6味药，其中三七粉用量为3g，4剂，药费金额近千元，使用大剂量的三七粉外洗，易造成中药资源浪费，同时给患者与医保加重经济负担。医师可更换其他活血疗伤的药品如当归、土鳖虫等。又如医师开具治疗阳虚水泛水肿病的处方，每剂药方中开具红景天6g，严重超量。中药处方讲究“君、臣、佐、使”药配伍，药味过多过杂，很难分辨出主次关系，还会使药物互相牵制，增加药物不良反应。临床有患者反映一剂药药锅盛放不下，总剂量过大，占煎药容器过大导致水量减少不易煎出有效成分，而反复过量加水又会使药物长时间受热，破坏有效成分。临床用药规范和安全有效的剂量范围是以《中华人民共和国药典》为依据，若超范围使用，尤其是有毒中药使用不当或超量，极易引起不良反应[6]。按照中医辨证和整体的理论，每一味中药的灵活运用量恰是中医精华所在，但不能无法无度，无证可依。临床中药学中的这个带有普遍性的问题需要药师和医生长期共同探讨学习、实践。4.2对策4.2.1加强单剂量处方的管理中药受大面积人工种植、地区的分布等因素的影响，药效可能不及以前，试图加大用量达到用药效果未必可行，但超剂量或超常用量，会增加不良反应发生的概率[7]。因此，应该严格按照《中华人民共和国药典》及相关的地方性规范或规定使用，不能随意超过常用规定量或极量。中药从相对固定，从信誉好、质量有保证的药品批发企业进货。将经常出现超过正常量的使用剂量按药典所列的摘录、汇总、打印出来，输入该院His系统中和医生工作站系统中，当医生开具量超正常量或超极量时，自动弹出红色警戒面提示医生，除医师有经验性用药的依据双签字，一律按国家规定的剂量开具，以避免超常规应用[8]。4.2.2加强脚注的规范化首先，将该院需要标注的脚注中药包装进行整理、归纳，药剂科人员直接录入该院信息系统，临床医生开具处方时，可直接显示，并直接打印到中药处方中。其次，归纳所有需脚注品种，张贴于调剂室方便调剂人员平时进行查询，把常用标脚注的中药及医师容易忽略的需标脚注的中药归类打印出来发放到临床医生手边，便于随时查阅，遇到问题及时反馈当事医师，规范中药的脚注[9]。4.2.3加强药师与临床医生的沟通与理解处方中出现“十八反”、“十九畏”等药品，开具的医师强调通过中医理论辨证并有临床经验性用药的依据或根据验方坚持使用，这时药师要与医生沟通，问明用药目的并告知相应药品可能出现的不良反应，提醒医生告知患者服药时密切观察。医生与药师相互配合才能使工作更有成效，也使中药处方的合理性、规范性更加得以提升[10]。4.2.4做好患者宣教与加大处方分析力度并行随着广大群众对健康的渴求，以及对中医药疗效的了解和认可，中医将更广泛的服务于大众，但大量的中药毒性事件和超剂量使用带来的不良反应报道层出不穷。该院就此培养多名中药临床药师专业技术人员，多渠道、多种方式教育患者“是药三分毒”，列举常用易引起不良反应的中药中药品种印刷成册发给患者[11]。同时，增加每月抽查中药处方的张数，增大分析力度，对长期无故违规使用中药的医师处方与绩效考核挂钩，旨在规范中药的合理使用，尤其是毒性中药的使用[12]。4.2.5增强调剂人员的业务水平和责任心中药处方的调配同样需要审方、调配、复核、发药等过程。在实际工作中，完成中药的规范化管理，才能使该院中药能够更合理的使用，更好地为患者解除病痛[13]。因此，调剂人员一定要把好调剂这一重要环节，严格执行“四查十对”，决不能掉以轻心。综上所述，该院中药整体情况良好，但依然有一些问题需要改进，利用先进的软件、硬件，大数据整合信息，提高中医药专业人员的调剂技能和理论水平，“大医精诚”的责任心及与时俱进的学习，提高整支队伍的素质[14]。临床开具处方时，要合理控制剂量、品种，合理用药，秉承中医整体观念和统一辨证的特点提高临床组方水平及用药准确性。计算机系统也要针对中草药容易出现的问题进行系统改造升级，通过现代化的技术手段提示、拦截不合理中药处方。药师加大审方力度，多与医师联系、沟通，善于总结和理论联系实际，真正做到为患者临床使用药物保驾护航[15]。此次课题的意义在于通过调研临床数据，对中药处方进行初步的摸底，从而给到中药临床处方用药一些更优选的建议，为进一步发挥好中医药的功效作出初步的准备和优化分析。

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