安宁疗护核心技术心理评估要点应用案例课件

安宁疗护核心技术心理评估要点应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得第一次接触终末期患者时的震撼——那时我以为“减轻痛苦”就是全部，直到有位肺癌晚期的老先生拉着我的手说：“闺女，我不怕疼，就怕闭眼那天，孩子们还在怪我没留下遗产。”他眼里的焦灼让我突然明白：躯体疼痛或许能用药物控制，但心理上的恐惧、遗憾、未完成的牵挂，才是压在患者心口最重的石头。随着我国老龄化加剧，癌症发病率逐年攀升，安宁疗护已从“小众需求”变为“社会刚需”。2017年国家卫健委发布的《安宁疗护实践指南》明确指出：“心理评估是安宁疗护的核心技术之一，贯穿照护全程。”它不仅要识别患者的焦虑、抑郁等情绪问题，更要挖掘其深层的心理需求——对生命意义的追寻、与家人的和解、对“善终”的定义。前言今天，我想通过一个真实案例，和大家分享如何将心理评估要点融入临床实践。这个案例中的患者李阿姨，用她的故事教会我：心理评估不是填几张量表，而是用“心”去靠近另一个生命的过程。02病例介绍病例介绍李阿姨，65岁，退休小学教师，2022年10月确诊胃腺癌晚期，伴肝转移、腹膜转移。2023年3月因“反复腹痛、纳差1月，加重伴呕血3天”收入我院安宁疗护病房。入院时KPS评分40分（重度功能障碍），主诉“每天疼6-8小时，吃了吗啡还是睡不着”“一闭眼就梦见以前带的学生，他们现在过得好不好？”家属情况：独子张先生（38岁，程序员），长期在外地工作，近3个月辞职陪床；老伴王叔叔（67岁，退休工人），患高血压，每日负责送饭、擦身。入院时张先生说：“我妈以前最要面子，现在连翻身都要别人帮忙，她总说‘别管我了’，可我知道她怕拖累我们。”王叔叔则沉默地搓着布满老茧的手，低声补了一句：“她最近总翻相册，盯着结婚照看半天。”病例介绍初次接触李阿姨时，她蜷缩在病床上，眉头紧蹙，见到我时勉强扯出一个笑容：“护士，我是不是快不行了？你们别骗我。”语气平静，可手指却紧紧抠着床单边缘，指节发白——这是典型的“情绪矛盾”：理性上接受病情，情感上仍在抗拒。03护理评估护理评估按照《安宁疗护心理评估操作规范》，我们从“生理-心理-社会-灵性”四维展开评估，重点聚焦心理状态。生理状态影响心理的评估疼痛是李阿姨最主要的生理困扰。通过数字评分法（NRS），她自述静息痛4分，活动时7分；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（正常≤7分），主要因疼痛和“心里乱”无法入睡。疼痛日记显示：她常因怕“麻烦医生”强忍疼痛，直到无法忍受才按铃——这种“自我牺牲”式的忍痛，本质是对“成为负担”的恐惧，直接加剧了焦虑。心理状态的量化与质性评估量化工具：使用PHQ-9（患者健康问卷）评估抑郁，得分16分（中度抑郁）；GAD-7（广泛性焦虑量表）得分12分（中度焦虑）。两项量表中，“做事提不起劲”“担心最坏的事发生”“难以放松”三项得分最高。质性访谈：我们采用“开放-引导-共情”三步法。第一次访谈时，李阿姨说：“我教了30年书，带过几百个孩子，现在连自己都管不好。”我回应：“您把那么多孩子送向远方，现在需要别人照顾，心里肯定特别不习惯。”她眼眶一红：“我儿子刚升主管，为了我把工作辞了……他媳妇马上要生二胎，家里房贷还没还完……”说到这儿，她突然停顿，低头盯着床头柜上的全家福——照片里的她穿着红毛衣，抱着孙子笑。社会支持系统评估家庭支持是李阿姨重要的心理支柱，但也存在矛盾：张先生因“未能及时尽孝”极度内疚，总抢着做所有护理操作（擦身、喂饭），甚至拒绝护工帮忙；王叔叔则因“不会说软话”，每天只重复“多吃点”“别瞎想”，反而让李阿姨觉得“他根本不懂我”。社会层面，李阿姨的学生得知病情后，自发组织“云陪伴”，每天轮流视频问候，但她总说“别让孩子们看见我现在的样子”——这是典型的“保护性回避”，既渴望连接，又害怕暴露脆弱。灵性需求评估李阿姨没有宗教信仰，但反复提到“遗憾”：“我还没给孙子织完那件毛衣”“老王家的二小子结婚，我答应要去当证婚人”“我和老王结婚时连婚纱照都没拍，现在他手机里全是我的病容”。这些“未完成事件”构成了她灵性痛苦的核心——对“生命完整性”的渴望。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：焦虑（中度）：与疾病预后不确定、家庭照护压力相关（依据：GAD-7得分12分，主诉“总担心儿子一家以后怎么办”）。预感性悲哀：与生命即将终结、未完成事件（织毛衣、参加婚礼）未实现相关（依据：PHQ-9得分16分，反复提及“遗憾”）。家庭应对无效：与主要照护者（张先生）内疚情绪、照护技能不足相关（依据：张先生自述“不敢离开病房半步”“看见我妈疼就想抽自己”）。疼痛相关睡眠形态紊乱：与癌性疼痛控制不佳、心理焦虑叠加相关（依据：PSQI18分，每日睡眠＜4小时）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解心理痛苦、提升生命质量”为总目标，制定了“个体化+家庭参与”的干预方案，重点将心理评估结果转化为可操作的护理措施。目标1：1周内患者焦虑评分（GAD-7）降至8分以下，自述“心里没那么慌了”措施：认知行为干预（CBT）：针对“我是累赘”的负性认知，用“证据提问法”引导李阿姨寻找反例：“您儿子辞职时说过什么？”她回忆：“他说‘妈，我从小到大您陪我长大，现在换我陪您’。”我补充：“昨天张先生还和我说‘只要我妈能多笑一次，辞工作都值了’。”通过重构认知，帮她意识到“被需要”而非“拖累”。放松训练：每天两次指导腹式呼吸（配合疼痛日记记录疼痛时的呼吸频率），教她用“5-4-3-2-1”感官着陆法（说出5种看到的东西、4种触摸到的东西……）缓解突发焦虑。李阿姨第一次练习时笑着说：“像教小学生做游戏似的，倒挺管用。”护理目标与措施目标2：2周内完成“未完成事件”清单，预感性悲哀减轻（PHQ-9≤10分）措施：生命回顾疗法：用“时间线”工具，和李阿姨一起梳理人生重要节点（入职当老师、结婚、儿子出生、孙子满月），重点强化“被需要”的正性记忆。她翻出珍藏的学生贺卡说：“你看，这是明明写的‘李老师，我考上师范了，以后要像您一样’。”眼里有了光彩。未完成事件干预：联系李阿姨的学生，将“云陪伴”调整为“说一句最想对老师说的话”——有个学生哭着说：“老师，您教我写的第一句作文是‘我的妈妈’，现在我想对您说‘我的老师，您是我心里的妈妈’。”李阿姨握着手机说：“够了，真的够了。”同时，我们帮她录制给孙子的语音：“小宝，奶奶不能陪你长大，但毛衣我织了一半，剩下的让妈妈接着织，就当奶奶一直陪着你。”护理目标与措施目标3：家属照护能力提升，张先生内疚情绪缓解措施：家庭会议：组织李阿姨、张先生、王叔叔三方对话。我先请张先生说：“你最想让妈妈知道什么？”他哽咽着：“我辞职不是被迫的，是我这辈子最想做的事。”李阿姨摸着他的头说：“傻孩子，妈知道。”王叔叔则掏出一张皱巴巴的纸：“我偷偷问护士怎么拍手机照片，这是今天给你拍的，阳光照在你脸上，挺好看的。”照片里的李阿姨虽然消瘦，但嘴角带着笑——这是她入院后第一张“非病容”照片。照护技能培训：教张先生“疼痛观察五步法”（表情、体位、呼吸、语言、用药反应），让他参与制定疼痛管理计划（比如“妈妈说疼的时候，先握她的手数10个数，再决定是否加药”）。当他第一次正确判断李阿姨的疼痛程度并调整用药时，眼睛亮闪闪地说：“原来我不是只会干着急。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在干预过程中，我们重点监测心理相关并发症，做到“早识别、早介入”。抑郁加重风险李阿姨曾在第5天出现“晨重暮轻”现象：早晨不愿说话，拒绝进食。我们立即复查PHQ-9，得分升至18分（中重度抑郁）。追问原因，她小声说：“昨天梦见明明了，他说‘老师，我没考上师范’——肯定是我没教好他。”这是典型的“自责型抑郁”。我们通过“现实检验”帮她确认：明明已在某重点小学任教8年；同时增加灵性照护时间，陪她整理学生们的感谢视频，用正性刺激对冲负性梦境。家庭关系紧张风险张先生因过度劳累出现失眠、心悸，王叔叔则因“儿子抢着干活”觉得“自己没用”，两人差点争执。我们及时介入：一方面安排张先生每天下午离开病房1小时（去楼下花园散步），由护工协助基础护理；另一方面请王叔叔负责“特殊任务”——每天给李阿姨读一段她以前写的教案（李阿姨曾是区优秀教师，教案里全是对学生的关爱）。王叔叔读着读着红了眼：“原来你当年为了学生，大冬天骑单车去家访，脚都冻肿了……”李阿姨拉着他的手说：“老王，这些年你跟着我受委屈了。”灵性痛苦激化风险李阿姨在第10天突然说：“我是不是该立遗嘱？可我没什么钱。”这是对“生命意义”的深层追问。我们没有急于谈财产，而是问：“您觉得最想‘留给’家人的是什么？”她想了想说：“我想让他们知道，我这辈子很幸福——有你们爷俩，有那么多学生。”于是我们协助她录制“家庭传承视频”，内容不是遗产分配，而是“如何用心爱身边的人”。张先生看完后说：“妈，这比什么都珍贵。”07健康教育健康教育健康教育贯穿全程，我们针对患者和家属设计了“分阶段、个性化”的内容。对患者：心理调适技巧：教李阿姨用“情绪温度计”（1-10分自我评分）记录每天的情绪变化，识别“焦虑触发点”（如听到家属讨论治疗费用时），提前做好心理建设。疼痛与睡眠管理：结合疼痛日记，教会她“疼痛-用药-情绪”的关联（比如“吃完药30分钟后，试着做10分钟呼吸训练，睡眠会更好”）。对家属：照护者自我关怀：教张先生和王叔叔“压力释放三步法”（每天留15分钟做自己喜欢的事、每周和朋友通一次电话、身体不适时及时告知医护）。张先生后来分享：“我现在每天下午去买杯咖啡，听会儿老歌，反而更有精力陪我妈了。”健康教育有效沟通技巧：通过情景模拟，教家属“少评价、多倾听”（比如不说“您别瞎想”，而是说“您刚才说的，我都在听”）。王叔叔学会后，有天对李阿姨说：“你要是难受，就哭出来，我给你递纸巾。”李阿姨靠在他肩上哭了，却笑得很安心。08总结总结李阿姨在入院28天后，平静离世。临终前，她拉着我们的手说：“谢谢你们，让我最后这段日子，没白活。”张先生整理遗物时，发现李阿姨在笔记本上写：“原来死亡不是终点，是把爱交给下一段旅程。”这个案例让我更深切地理解：安