安宁疗护核心技术心理安抚技巧应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术心理安抚技巧应用案例分析报告课件01前言前言作为从事安宁疗护工作十余年的临床护理人员，我始终记得入行时带教老师说过的一句话：“终末期患者的痛，一半在身体，一半在心里。”近年来，随着老龄化社会的加速与“全人照护”理念的普及，安宁疗护已从“缓解疼痛”的单一目标，转向“身-心-社-灵”四位一体的综合照护。而在这其中，心理安抚技巧的应用如同一条隐形的纽带，串联起患者对生命的最后期待、家属对离别的复杂情绪，以及医护团队对“善终”的专业追求。我曾参与过近百位终末期患者的照护，最深刻的体会是：当医学无法逆转疾病进程时，心理安抚不是“附加服务”，而是帮助患者重建生命意义感的核心技术。它需要护理人员兼具“倾听者的耐心”“共情者的细腻”和“引导者的智慧”。下面，我将以2023年全程参与照护的肺癌晚期患者王阿姨（化名）为例，结合具体实践，分享心理安抚技巧在安宁疗护中的应用与思考。02病例介绍病例介绍王阿姨，女，68岁，2021年12月因“刺激性干咳伴胸痛”就诊，确诊为右肺腺癌（cT4N2M1c，ⅣB期），伴胸膜、骨转移。曾接受4周期化疗（培美曲塞+卡铂）联合PD-1抑制剂治疗，疗效评估为疾病稳定（SD），但2023年3月复查CT提示病灶增大，骨转移灶增多，疼痛评分（NRS）升至6-7分，生活质量KPS评分降至50分（需部分帮助）。2023年5月，王阿姨因“全身疼痛加重、夜间难以入睡、情绪低落”转入我院安宁疗护病房。初次见面时，她蜷缩在病床上，双手紧攥着枕头，眉头紧蹙。女儿张女士（42岁，公司职员）告诉我：“妈妈最近总说‘活着拖累人’，昨天把我小时候的照片都翻出来擦了又擦，半夜偷偷哭……”病例介绍王阿姨文化程度不高，退休前是纺织厂工人，丈夫10年前因心梗去世，唯一的女儿在外地工作，过去3年主要由护工照顾。她性格要强，生病前总说“小病不用看”，确诊后却拒绝与亲友通话，常说“别让他们看见我现在的样子”。03护理评估护理评估入院后，我们通过多维度评估工具（表1）全面了解王阿姨的需求，重点聚焦心理状态。生理评估010203疼痛：NRS评分静息时4分，活动后6分，主要集中在右胸及腰骶部，口服羟考酮缓释片20mgq12h，仍有爆发痛（每日2-3次，需即释吗啡5mg）。躯体症状：食欲减退（每日进食量约正常1/3）、乏力（KPS评分50分）、睡眠障碍（每日睡眠＜4小时，易醒）。生命体征：BP120/70mmHg，HR88次/分，SpO₂96%（未吸氧），体重3个月内下降8kg（48kg→40kg）。心理社会评估情绪状态：采用GAD-7（广泛性焦虑量表）评分12分（中度焦虑），PHQ-9（抑郁量表）评分14分（中度抑郁）；访谈中王阿姨反复说“活着没盼头”“治不好就别治了”，提到女儿时眼眶发红：“她工作忙，别为我请假。”社会支持：女儿每周探望2次（因工作地距离约2小时车程），护工每日陪伴但沟通有限；王阿姨拒绝与老同事联系，认为“大家都过得好，我这样只会让他们难受”。灵性需求：提及“最遗憾没看到女儿成家”（张女士离异单身），“对不起老伴，他走时我没照顾好自己”。评估小结王阿姨的核心需求是：缓解身体痛苦的同时，减轻“拖累感”与“未完成事件”带来的心理负担，重建与女儿的情感联结，找到生命最后的意义感。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护专科特点，我们提出以下护理诊断：慢性疼痛（与肿瘤浸润及骨转移有关）：NRS评分≥4分，爆发痛频繁。焦虑（与疾病进展、预后不确定及“拖累家人”的认知有关）：GAD-7评分12分，表现为失眠、易激惹。预感性悲哀（与即将丧失生命及未完成事件有关）：PHQ-9评分14分，常沉默流泪，提及“遗憾”。睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑及环境改变有关）：每日睡眠＜4小时，入睡困难。家庭应对无效（与主要照顾者（女儿）照护知识缺乏、心理压力大有关）：张女士自述“不知道怎么和妈妈说话，怕她难过”，焦虑评分（GAD-7）9分（轻度）。05护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：疼痛NRS评分≤3分，每日睡眠≥5小时；王阿姨愿意主动表达1-2项“未完成心愿”；张女士掌握基础照护技巧及沟通方法。长期目标（至生命终末）：王阿姨情绪平稳，能与女儿共同回顾温馨回忆；家庭照护者（女儿）接受“有限治疗”理念，减少自责。核心措施：心理安抚技巧的分层应用1.建立信任：“先跟着情绪走，再带着认知走”初次接触时，王阿姨对护理操作配合但沉默寡言。我选择从“非治疗性沟通”切入——观察到她床头放着一张泛黄的全家福（约30年前，她抱着3岁的女儿，丈夫站在身后笑），便指着照片说：“阿姨，您年轻时真精神，这是叔叔吧？”她愣了一下，轻轻点头：“他走得早……”我顺势坐下：“您愿意和我聊聊他吗？”她的眼眶瞬间红了，开始断断续续讲述：“那时候工资低，他总把肉夹给我和闺女……”这20分钟的倾听，让她第一次在我面前放下防备。技巧要点：利用“环境线索”（照片、物品）打开话题，使用开放式提问（“您愿意说说……吗？”），避免急于“解决问题”，先满足“被看见”的需求。核心措施：心理安抚技巧的分层应用缓解焦虑：认知行为干预（CBT）结合疼痛管理王阿姨常说“吃那么多药也没用，反正治不好”，这是典型的“灾难化思维”。我们采用“认知重构”技巧：首先，用疼痛日记记录每日疼痛评分、用药时间及效果，让她直观看到“羟考酮+即释吗啡能将疼痛从7分降到3分”；其次，针对“拖累女儿”的认知，引导她观察女儿的行为——张女士每次来都带着王阿姨爱吃的糖糕（从小做的），偷偷在护士站问“妈妈最近爱吃什么”。我对王阿姨说：“您觉得女儿照顾您是负担，但我看到的是她怕您饿着、怕您孤单。爱有时候是‘我愿意为你做’，不是‘你别麻烦我’。”她沉默片刻，轻声说：“可能我太钻牛角尖了……”技巧要点：用客观数据（疼痛日记）反驳负性认知，引导关注“被忽视的爱”，将“拖累感”转化为“彼此需要”的情感联结。核心措施：心理安抚技巧的分层应用处理预感性悲哀：生命回顾疗法王阿姨的“未完成事件”集中在两点：对丈夫的愧疚、对女儿婚姻的担忧。我们通过“时间线绘制”帮助她整理人生：准备一张大纸，让她在“重要事件”处贴照片或写关键词（如“结婚”“女儿出生”“丈夫去世”“确诊癌症”）。当她写到“丈夫去世”时哭着说：“他住院时我忙着上班，没陪他最后几天……”我握住她的手：“那时候您要赚钱养女儿，是迫不得已，不是不够爱他。”她哭了很久，最后说：“我给他写封信吧，说说这些年的想念。”这封信后来由张女士念给“天堂的爸爸”听，王阿姨摸着信纸上的泪痕说：“现在不那么堵了。”针对女儿的婚姻，我们没有强行“解决”，而是问：“如果您现在最想对闺女说的一句话是什么？”她想了想说：“只要你过得开心，妈就安心。”这句话后来成为张女士的“心灵锚点”——她告诉我：“以前总觉得妈催婚是压力，现在才明白，她只是希望我幸福。”核心措施：心理安抚技巧的分层应用处理预感性悲哀：生命回顾疗法技巧要点：通过“具象化工具”（时间线、信件）帮助患者梳理情绪，允许“遗憾”存在，但引导关注“爱从未消失”；将“未完成事件”转化为“情感传递”，而非“必须实现”。核心措施：心理安抚技巧的分层应用家庭参与：从“照护者”到“共同疗愈者”张女士最初不敢触碰母亲的痛处，聊天只说“今天天气好”“您多吃点”。我们组织了2次家庭会议：第一次聚焦“王阿姨的需求”，让张女士说出“我害怕您疼，又不知道怎么帮您”，王阿姨说出“我怕你累，所以不敢说疼”；第二次教张女士“疼痛观察技巧”（如母亲皱眉、揉腰时可能是疼痛）、“抚触安抚法”（轻拍背部、握住手），并一起学习“渐进式肌肉放松”（王阿姨躺着，张女士指导她“先攥紧拳头，再慢慢松开……”）。有一天查房，我看到张女士握着母亲的手，轻声说：“妈，您以前给我织毛衣，手指总被针戳破，现在换我给您按摩手，好不好？”王阿姨闭着眼笑，眼角有泪。技巧要点：家庭会议不是“教育会”，而是“情感表达会”；教给家属具体可操作的“照护动作”（如抚触、放松训练），让他们从“无力感”转向“我能做”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的生理痛苦与心理状态互为因果——疼痛加重焦虑，焦虑又放大疼痛；食欲减退导致乏力，乏力加剧“无用感”。因此，并发症护理必须“身心同治”。癌性疼痛管理王阿姨入院时爆发痛频繁，我们在调整止痛药剂量（羟考酮增至25mgq12h，即释吗啡必要时10mg）的同时，配合心理安抚：疼痛发作时，先握住她的手说“我知道您现在很疼，我们一起数呼吸，吸气……呼气……”（正念呼吸法）；疼痛缓解后，用“疼痛日记”和她一起总结“今天比昨天少疼了1次，您做得很棒”（正向强化）。睡眠障碍干预除了调整环境（夜间调暗灯光、减少噪音），我们教王阿姨“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）助眠，并让张女士在睡前给她读小时候的故事（如“您总说我3岁时偷吃糖糕，脸沾得像小花猫”）。1周后，王阿姨的睡眠时间延长至5-6小时，她告诉我：“听闺女说话，比吃安眠药踏实。”营养不良的心理支持王阿姨因味觉改变（化疗后）拒绝进食，我们没有强迫，而是让张女士带来她“记忆中的味道”——用老搪瓷缸装的小米粥（丈夫生前常煮）、凉拌黄瓜（女儿小时候爱吃的）。喂饭时，张女士说：“妈，您尝一口，和以前的味道一样。”王阿姨含着泪喝了半碗，说：“有你爸的味儿……”此后，她的进食量虽未大幅增加，但每次吃饭都成了“和过去联结”的仪式。07健康教育健康教育健康教育的对象不仅是患者，更是家属。我们通过“一对一指导+手册”的形式，重点传递以下内容：对患者：症状自我管理与情绪表达疼痛记录：教王阿姨用手机拍照记录疼痛部位，用“笑脸-哭脸”简易评分（她觉得比数字更直观）。情绪表达：鼓励她“每天和我或闺女说一件‘今天让我开心的小事’”（如“护士小吴给我梳了头”“窗外有只鸟”）。对家属：照护技巧与心理调适身体照护：示范翻身防压疮（“手掌呈空心状，从背部向上轻叩”）、口腔清洁（用棉签蘸温水擦拭牙龈）。心理支持：教张女士“3分钟倾听法”（不打断、不评判、只回应“我明白”“然后呢”），以及“自我关怀”（如每周留1小时给自己散步，避免过度消耗）。死亡教育：从“恐惧”到“准备”王阿姨曾问：“我走的时候会很疼吗？”我们用她能理解的语言解释：“您的止痛药会一直调整，尽量让您舒服；如果到最后呼吸变轻，可能像睡着一样。”张女士担心“没陪到最后”，我们和她一起制定“照护时间表”（确保重要时刻在场），并准备了“临终纪念品”（王阿姨的一缕头发、手写的便签“闺女，妈爱你”）。08总结总结王阿姨于2023年8月12日平静离世，临终前拉着女儿的手说：“妈这辈子值了，有你就够了。”张女士后来给我们写了封信：“以前总觉得安宁疗护是‘等死’，现在才明白，它是让妈妈在最后一段路，走得温暖、走得有尊严。”这次照护让我更深切体会到：安宁疗护的“核心技术”不在仪器，而在“人心”。心理安抚技巧的应用，本质是帮助患者“看见自己的价值”“说出未说的爱”“放下不该背的愧疚”；对家属而