副黏病毒重症感染个案护理

副黏病毒重症感染个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者王某，男性，48岁，已婚，普通职员，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽7天，加重伴呼吸困难3天”急诊入院。患者否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列美脲片（2mg，每日1次）降糖治疗，近3个月空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，血糖控制不佳。（二）主诉与现病史患者7天前受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴阵发性干咳、乏力，自行口服“感冒灵颗粒”“阿莫西林胶囊”治疗3天，症状无缓解，体温波动于38.2-39.0℃。3天前咳嗽加重，出现咳少量白色黏痰，伴明显呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，未吸氧状态下指尖血氧饱和度（SpO₂）降至82%，遂至当地医院就诊，予“头孢曲松钠”抗感染、“氨溴索”化痰及鼻导管吸氧（氧流量3L/min）治疗2天，症状仍进行性加重，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，烦躁不安，主诉“胸闷、喘不上气”，进食量较平时减少约2/3，尿量较前略减少（约800ml/24h）。（三）体格检查入院查体：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压105/68mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m²。神志清楚，急性病容，口唇及指端发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈轻度浊音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）85.6%，淋巴细胞计数（LYM）0.82×10⁹/L，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）215×10⁹/L；血生化：空腹血糖11.2mmol/L，血肌酐（Cr）135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值109-245U/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值35-50g/L），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L；动脉血气分析（未吸氧，入院时）：pH7.31，动脉血氧分压（PaO₂）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）58mmHg，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）83%；病原学检查：咽拭子实时荧光RT-PCR检测示副黏病毒核酸阳性，甲型、乙型流感病毒及新冠病毒核酸阴性，痰培养（入院第2天）未检出致病菌。影像学检查：胸部CT（入院当日）示双肺多发斑片状磨玻璃影，双下肺可见大片状实变影，伴少量双侧胸腔积液，纵隔内未见肿大淋巴结。其他检查：心电图示窦性心动过速（心率116次/分），无ST-T段异常改变；床旁胸片（入院第3天）示双肺炎症较入院时进展，双下肺实变范围扩大。（五）病情评估患者入院后结合症状、体征及辅助检查，明确诊断为“副黏病毒肺炎（重症）、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病（血糖控制不佳）、轻度肾功能损伤”。患者存在以下病情特点：①病毒感染致肺实质广泛炎症，通气/血流比例严重失调，已出现Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸功能受损严重；②基础糖尿病病史且血糖控制差，可能加重感染进展及组织修复障碍；③已出现轻度肾功能损伤（Cr、BUN轻度升高），存在多器官功能障碍综合征（MODS）风险；④营养状态欠佳（白蛋白32g/L），免疫力及皮肤修复能力下降，需警惕压疮等并发症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与副黏病毒感染致肺实质炎症、肺顺应性下降、通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸困难明显（呼吸32次/分），口唇及指端发绀，动脉血气分析示PaO₂52mmHg、PaCO₂58mmHg、SaO₂83%（未吸氧），胸部CT示双肺多发炎症及实变影。（二）体温过高与副黏病毒感染引发机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.2℃，病程中体温持续波动于38.0-39.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。（三）有体液不足的风险与发热致水分蒸发增加、呼吸困难引起呼吸性失水、进食减少及尿量略减少有关。依据：患者发热持续7天，近3天进食量减少2/3，24h尿量约800ml（正常成人约1000-2000ml/24h），皮肤弹性稍差。（四）营养失调：低于机体需要量与感染致高代谢状态、进食困难（呼吸困难影响进食）及糖尿病高消耗有关。依据：患者白蛋白32g/L（低于正常范围），近3天进食量显著减少，体重较入院前1周下降1.5kg，NRS2002营养风险评分4分（存在高营养风险）。（五）焦虑与病情危重（需吸氧/呼吸机支持）、环境陌生及担心疾病预后有关。依据：患者入院时烦躁不安，反复询问“我是不是很严重”“能不能治好”，夜间睡眠差，易惊醒。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（呼吸困难限制活动）、营养不良（白蛋白降低）及出汗增多有关。依据：患者因呼吸困难需卧床休息，活动能力受限，白蛋白32g/L，发热时出汗较多，骶尾部皮肤轻微发红（压疮风险评估Braden评分16分，中度风险）。（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、呼吸机相关性肺炎（VAP）MODS：与重症病毒感染致全身炎症反应综合征（SIRS）、呼吸衰竭及基础糖尿病有关。依据：患者已出现Ⅱ型呼吸衰竭、轻度肾功能损伤，炎症指标（白细胞、LDH）升高，存在多器官受累风险。VAP：与可能需气管插管机械通气、气道防御功能下降及细菌定植有关。依据：患者双肺炎症严重，若呼吸功能进一步恶化需机械通气，气道分泌物增多，易发生细菌感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）气体交换：24h内患者SpO₂维持在92%以上（吸氧状态），呼吸困难缓解，呼吸频率降至24次/分以下；72h内动脉血气分析示PaO₂≥60mmHg、PaCO₂降至50mmHg以下，pH恢复至7.35-7.45。体温控制：4h内体温降至38.5℃以下，24h内体温维持在36.0-37.5℃正常范围。体液平衡：24h内尿量维持在0.5ml/（kg・h）以上（即≥32.5ml/h），皮肤弹性恢复正常，口唇无干裂。营养支持：48h内启动肠内营养支持，每日热量摄入达800kcal；72h内无腹胀、腹泻等不耐受症状，血清白蛋白较入院时无进一步下降。心理状态：24h内患者能主动表达焦虑情绪，配合各项护理操作；72h内烦躁症状缓解，夜间睡眠时长≥6h。皮肤保护：住院期间骶尾部发红消退，无压疮发生（压疮分期维持在Ⅰ期以下）。并发症预防：72h内无肾功能进一步恶化（Cr、BUN维持稳定），无呼吸机使用指征（若使用呼吸机，无VAP相关症状）。（二）长期目标（入院4-14天）气体交换：1周内患者可脱离吸氧或降低氧浓度至30%以下，呼吸功能恢复至正常范围（呼吸12-20次/分），动脉血气分析指标完全正常。营养状态：1周内每日热量摄入达1500-1800kcal（按25-30kcal/kg计算），血清白蛋白升至35g/L以上；2周内过渡至正常饮食，体重稳定或略有增加。心理状态：2周内患者焦虑情绪明显减轻，能积极参与康复训练，对疾病预后有合理认知。并发症预防：住院期间无MODS、VAP等并发症发生，出院时肺功能、肝肾功能均恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗与呼吸支持护理：入院后立即予鼻导管吸氧，氧流量5L/min（氧浓度约40%），每30min监测1次SpO₂，初始SpO₂维持在88%-90%，仍有呼吸困难（呼吸28次/分），遂改为面罩吸氧（氧浓度50%），2h后SpO₂升至93%，呼吸频率降至24次/分。入院第2天患者SpO₂再次下降至86%（面罩吸氧50%），伴呼吸窘迫（呼吸30次/分），动脉血气分析示PaO₂48mmHg、PaCO₂62mmHg，遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式BiPAP），设置吸气压力（IPAP）12cmH₂O、呼气压力（EPAP）5cmH₂O、氧浓度50%，密切观察患者人机配合度，指导患者用鼻吸气、口呼气，避免张口呼吸，每1h检查呼吸机管道连接是否紧密，有无漏气，每日更换呼吸机湿化器蒸馏水（保持温度37-38℃），防止气道干燥。入院第5天患者呼吸功能改善，呼吸18次/分，SpO₂96%（无创呼吸机IPAP10cmH₂O、EPAP4cmH₂O、氧浓度35%），动脉血气分析示PaO₂72mmHg、PaCO₂45mmHg，逐渐降低呼吸机参数，入院第7天成功脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min）。肺部物理治疗：每2h协助患者翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；翻身前后给予拍背排痰，采用空心掌从下往上、从外向内叩击背部（避开肾区及脊柱），每次5-10min，力度以患者能耐受且不引起疼痛为宜；指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3s，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日3-4次，每次10min；当患者气道分泌物黏稠难以咳出时，遵医嘱予生理盐水2-3ml气道湿化后吸痰，吸痰前给予纯氧2min，吸痰管插入深度为鼻尖至耳垂距离+2cm，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15s，严格执行无菌操作（戴无菌手套、使用一次性吸痰管），吸痰后再次给予纯氧2min，观察痰液颜色、量及性质（入院初期为白色黏痰，每日量约20ml，入院第5天转为少量白色稀痰）。病情监测：每1h监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，记录于危重患者护理单；每4h复查动脉血气分析，对比指标变化，及时调整氧疗或呼吸机参数；每日观察患者口唇、指端发绀情况，评估呼吸困难程度（采用呼吸窘迫评分量表RDQ，入院时评分8分，入院第3天降至5分，入院第7天降至2分）；入院第3天、第7天复查床旁胸片，观察肺部炎症吸收情况（入院第7天胸片示双肺炎症较前明显吸收，双下肺实变范围缩小）。用药护理：遵医嘱予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注，每8h1次（抗病毒治疗），输注前检查药液有无浑浊、沉淀，输注速度控制在40滴/分，观察患者有无恶心、皮疹等不良反应（患者用药期间未出现不良反应）；予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射，每12h1次（减轻肺部炎症反应），注射后观察患者血糖变化（因患者有糖尿病，用药后空腹血糖升至13.5mmol/L，遵医嘱将胰岛素用量从餐前4U增加至6U，血糖逐渐控制在8.0-10.0mmol/L）；予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次（化痰），用药期间观察痰液黏稠度变化（痰液逐渐由黏变稀，易于咳出）。（二）体温过高的护理干预降温护理：入院时患者体温39.2℃，首先采用物理降温：用32-34℃温水擦拭患者腹股沟、腋窝、颈部、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20min，擦拭过程中注意保暖，避免受凉，擦拭后30min复测体温降至38.6℃；2h后体温再次升至39.0℃，遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后1h复测体温降至38.2℃，用药后4h体温维持在37.8℃；后续当患者体温＞38.5℃时，优先采用物理降温，无效时再使用药物降温，避免反复用药导致体温过低（患者入院第4天体温降至37.2℃，之后维持在正常范围）。水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml（少量多次饮用，每次100-150ml），若患者饮水困难，遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，每12h1次，补充水分及电解质；每4h观察患者口唇湿润度，记录24h出入量（入院第2天出入量平衡，尿量增至1200ml/24h）。环境调节：保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30min（避免对流风直吹患者）；使用加湿器调节室内湿度，防止空气干燥加重呼吸道不适；减少病室人员探视，避免交叉感染。病情观察：每4h测量体温1次（采用腋下测温法，测量前擦干腋窝汗液，测量时间10min），体温波动较大时每1-2h测量1次，记录体温变化趋势；观察患者有无寒战、头痛、肌肉酸痛等伴随症状（入院第1天患者有轻微头痛，体温降至正常后症状缓解）；监测血常规变化（入院第4天血常规示WBC9.5×10⁹/L、N%72.3%，炎症指标较前下降）。（三）体液不足风险的护理干预液体管理：严格记录24h出入量，包括饮水量、静脉输液量、尿量、痰液量及呕吐量（若有），使用出入量记录单，每班次汇总核对；每小时监测尿量，若尿量＜0.5ml/（kg・h）（即＜32.5ml/h），及时报告医生调整补液速度（入院第1天患者尿量30ml/h，遵医嘱将补液速度从40滴/分增至60滴/分，2h后尿量升至35ml/h）；观察患者尿液颜色（入院初期尿液呈深黄色，补液后逐渐转为淡黄色），评估肾功能变化（入院第3天复查Cr128μmol/L、BUN7.8mmol/L，肾功能较前改善）。皮肤黏膜护理：每日用温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等出汗较多部位，擦拭后涂抹温和润肤露，防止皮肤干燥脱屑；观察皮肤弹性（捏起手背皮肤，松开后1-2s内恢复，提示皮肤弹性良好）；口唇干裂时涂抹润唇膏，每日3-4次；每日进行口腔护理2次（使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，动作轻柔，避免损伤牙龈），观察口腔黏膜有无溃疡、出血（患者住院期间口腔黏膜完整）。体位与安全护理：患者下床活动时，协助其缓慢起身（先坐起30s，再站立30s，无头晕再行走），防止体位性低血压；输液期间固定好输液部位，避免针头脱出，观察输液部位有无红肿、疼痛（患者输液期间无静脉炎发生）。（四）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：入院24h内采用NRS2002量表对患者进行营养风险评估，评分4分（存在高营养风险），联合营养科医生制定个性化营养支持方案：优先肠内营养，若不耐受则改为肠外营养。肠内营养护理：入院第2天患者无肠梗阻、消化道出血等禁忌证，遵医嘱放置鼻胃管（型号14Fr），确认胃管在胃内（抽取胃液pH＜5.5，听诊胃部有气过水声）后，启动肠内营养支持，选用糖尿病专用肠内营养制剂（瑞代，每100ml含热量100kcal、蛋白质3.4g），初始输注速度20ml/h，使用输液泵精确控制速度，营养液温度维持在38-40℃（使用加温器，避免过冷引起腹胀、腹泻）；每4h观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状（入院第3天患者出现轻微腹胀，评分2分，遵医嘱将输注速度降至15ml/h，同时给予多潘立酮片10mg口服，每日3次，2天后腹胀缓解，恢复速度至20ml/h）；逐渐增加输注速度（每8h增加10ml/h），入院第5天速度增至80ml/h，每日热量摄入达1920kcal，满足患者需求；每日更换鼻胃管固定贴，观察鼻腔黏膜有无压迫、红肿（患者鼻腔黏膜完整），每周更换鼻胃管1次（按无菌操作流程进行）。血糖监测与控制：因患者有2型糖尿病，肠内营养期间每6h监测1次指尖血糖（空腹及餐后2h），记录血糖变化；入院第3天患者空腹血糖升至13.5mmol/L（因使用甲泼尼龙），遵医嘱停用口服降糖药，改为胰岛素泵持续皮下输注（基础量5U/h，餐前追加3U），调整后血糖逐渐控制在8.0-10.0mmol/L；肠内营养制剂输注期间，避免突然停止或加快速度，防止血糖大幅波动（每次调整速度后1h复查血糖）。饮食过渡护理：入院第7天患者呼吸功能改善，可自主进食，逐渐减少肠内营养剂量，过渡至半流质饮食：初始给予小米粥、蒸蛋羹（每日3餐，每餐约200ml），避免高糖、高脂食物；入院第10天过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼、炒青菜），每日5餐（三餐主餐+两餐加餐，加餐为无糖酸奶、苹果泥），指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间20-30min，避免进食过快引起呼吸困难；入院第14天复查血清白蛋白升至36g/L，体重较入院时增加0.5kg，营养状态明显改善。（五）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日与患者沟通30min（选择患者情绪较稳定的时段，如上午10点、下午3点），用通俗易懂的语言解释病情（如“目前肺部炎症正在逐渐吸收，呼吸机是帮助你呼吸的，等炎症好转就能撤掉”）、治疗方案及检查结果（如“今天复查的胸片显示肺部炎症比之前好多了”），避免使用专业术语过多导致患者误解；倾听患者的担忧（如“担心病情治不好，影响工作”），给予共情回应（如“我理解你现在的担心，很多患者刚开始都有这样的想法，但只要积极配合治疗，恢复都很好”），增强患者信心。家属参与与支持：向家属详细告知患者病情及护理计划，鼓励家属每日探视（符合医院防疫要求，每次30min），探视时协助家属与患者进行视频通话或面对面交流，让患者感受到家庭支持；指导家属给予患者积极心理暗示（如“家里一切都好，你放心治疗”），避免家属在患者面前表现出焦虑情绪。环境与睡眠改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光（使用地灯），减少操作干扰（除必要的病情监测外，避免夜间频繁唤醒患者）；指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气3s，屏息1s，用口缓慢呼气4s，每次10min，每日2次，分别在上午和睡前进行），帮助缓解紧张情绪；患者夜间睡眠差时，遵医嘱予艾司唑仑片1mg口服（入院第1-3天，之后睡眠改善，停用），用药后观察睡眠时长及质量（用药后夜间睡眠时长从3h增至6h）。康复指导：向患者介绍疾病康复过程（如“肺部炎症吸收需要一定时间，后续还需要进行呼吸功能训练，帮助恢复”），入院第7天开始指导患者进行腹式呼吸训练（每日2次，每次15min），让患者感受到自身病情的好转，增强康复信心（患者积极配合训练，训练后自觉呼吸更顺畅）。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防护理：采用Braden量表每日评估患者压疮风险（入院时16分，入院第7天18分），使用防压疮气垫床（充气压力适中，保持床垫柔软有弹性），每2h协助患者翻身1次，记录翻身时间、体位及皮肤情况（如“10:00，左侧卧，骶尾部皮肤淡红，无破损”）；翻身时按摩骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟），每次按摩5min，使用压疮防护膏（赛肤润）涂抹骨隆突处皮肤，每日2次，增强皮肤屏障功能；保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套（患者出汗较多时，每日更换1次床单），避免碎屑、褶皱刺激皮肤。皮肤清洁与保护：每日用温水擦拭皮肤1次（水温38-40℃，避免过烫损伤皮肤），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；患者出汗较多时，及时用干毛巾擦拭汗液，保持皮肤干燥；选择宽松、柔软的纯棉病号服，避免化纤衣物刺激皮肤；观察皮肤有无红肿、破损、皮疹（患者住院期间皮肤完整，无压疮及其他皮肤问题）。营养支持与活动：通过肠内营养保证蛋白质摄入（每日蛋白质摄入达60g以上），促进皮肤修复；患者病情允许时，协助其在床上进行肢体活动（如屈伸膝关节、踝关节，每日3次，每次10min），促进血液循环，减少皮肤受压时间。（七）潜在并发症的护理干预MODS的预防与监测：每日监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察有无意识改变（如嗜睡、烦躁）、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿量减少等MODS早期表现；每日复查血常规、血生化（肝肾功能、心肌酶、电解质），入院第3天复查Cr128μmol/L、BUN7.8mmol/L（较前改善），CK-MB22U/L（恢复正常），LDH260U/L（下降），肝功能指标（ALT、AST）正常；严格控制血糖（维持在8.0-10.0mmol/L），避免高血糖加重器官损伤；遵医嘱足量补液，维持有效循环血量，避免低血压导致器官灌注不足（患者血压始终维持在100-120/60-70mmHg）。VAP的预防与监测：患者使用无创呼吸机期间，每日更换呼吸机管道1次（有污染时及时更换），更换时严格无菌操作；呼吸机湿化器内使用无菌蒸馏水，每日更换，避免使用自来水导致细菌污染；每日进行口腔护理4次（使用0.12%氯己定漱口液擦拭口腔，减少口腔细菌定植）；协助患者抬高床头30°-45°（进食及肠内营养期间），防止胃内容物反流误吸；观察患者有无发热加重、痰液颜色改变（如变黄、变绿）、白细胞升高等VAP症状（患者住院期间无VAP发生）；若患者需气管插管，提前备好吸痰用物，严格执行无菌吸痰操作，避免气道损伤及感染。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过系统护理干预后，各项指标均明显改善：①呼吸功能：成功脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min），呼吸频率18次/分，SpO₂98%，动脉血气分析示PaO₂85mmHg、PaCO₂42mmHg（正常），胸部CT示双肺炎症基本吸收；②体温：住院第4天起体温维持在正常范围；③营养状态：血清白蛋白升至36g/L，体重增加0.5kg，可正常进食软食；④血糖：空腹血糖控制在8.0-9.5mmol/L，改用口服降糖药（二甲双胍+格列美脲）；⑤心理状态：焦虑情绪明显减轻，能积极配合康复训练，对预后有信心；⑥皮肤及并发症：住院期间无压疮、MODS、VAP等并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中的优点呼吸支持及时有效：入院后根据患者呼吸功能变化，及时调整氧疗方式（鼻导管→面罩→无创呼吸机），配合肺部物理治疗及用药护理，有效改善气体交换，避免呼吸功能进一步恶化，为病毒感染控制争取时间。血糖管理精准：针对糖尿病患者使用糖皮质激素后血糖升高的问题，及时调整胰岛素用量（改为胰岛素泵），密切监测血糖变化，避免高血糖加重感染及器官损伤，确保营养支持顺利进行。多维度并发症预防：从皮肤护理、营养支持、无菌操作等多方面采取措施，有效预防压疮、VAP、MODS等并发症，提高患者住院安全性；同时关注患者心理状态，通过心理沟通与支持，缓解焦虑情绪，促进康复。（三）护理过程中的不足肠内营养不耐受处理延迟：入院第3天患