副球孢子菌病重症个案护理

副球孢子菌病重症个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，48岁，农民，因“反复发热1月余，咳嗽、气促10天，皮肤破溃5天”于202X年X月X日入院。患者长期在南方农村从事水稻种植、土壤翻耕工作，日常劳作中频繁接触潮湿土壤与农作物，否认吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史，否认药物过敏史，既往无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，以午后及夜间明显，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但停药后发热反复，伴乏力、食欲下降，未予正规诊治。10天前患者出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，活动后出现气促，休息后可缓解，日常步行200米即需停下休息。5天前双侧大腿外侧出现红色丘疹，伴轻微瘙痒，随后丘疹逐渐增大并破溃，流出淡黄色清亮渗液，无异味，当地医院予“头孢曲松钠”静脉滴注3天，发热、咳嗽及皮肤破溃症状均无改善，且气促逐渐加重，夜间不能平卧，遂转诊至我院。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、输血史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：长期居住农村，近3个月因农忙每日长时间在田间劳作，多次接触被雨水浸泡的土壤，劳作后未及时清洁皮肤；否认冶游史，配偶及子女身体健康，无类似疾病患者。（四）体格检查入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（自然空气下）88%。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染，双侧大腿外侧各见1处破溃创面，大小分别为3.0cm×4.0cm、2.5cm×3.0cm，创面基底呈淡红色，覆盖少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，范围约0.5-1.0cm，触之压痛明显；浅表淋巴结未触及肿大；咽后壁轻度充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数285×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白128mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐89μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L（均在正常范围）；真菌D-葡聚糖检测185pg/mL（正常参考值<60pg/mL）；皮肤创面渗液真菌培养：副球孢子菌生长；皮肤创面组织病理检查：镜下可见圆形或椭圆形孢子，壁厚，部分孢子可见多个芽生孢子（呈“轮船舵轮”样特征），符合副球孢子菌病病理改变。影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性多发大小不等结节影，最大直径约1.2cm，部分结节内可见小空洞形成，双肺下叶可见斑片状渗出影，肺门及纵隔淋巴结无肿大，无胸腔积液；腹部超声示肝脾大小正常，未见明显异常。动脉血气分析（自然空气下）：pH7.38，动脉血氧分压58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压35mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症。二、护理问题与诊断（一）生理方面气体交换受损：与副球孢子菌感染引起肺部炎症，导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者活动后气促明显，自然空气下血氧饱和度88%，动脉血氧分压58mmHg，双肺可闻及湿性啰音，胸部CT示双肺弥漫性结节及渗出影。体温过高：与副球孢子菌感染引发机体炎症反应有关。依据：入院时体温39.2℃，脉搏118次/分，C反应蛋白128mg/L，降钙素原0.8ng/mL，且发热持续1月余反复不缓解。皮肤完整性受损：与副球孢子菌感染导致皮肤组织坏死、破溃有关。依据：双侧大腿外侧存在2处破溃创面，伴淡黄色渗液，周围皮肤红肿、压痛，创面持续不愈合。营养失调：低于机体需要量，与长期发热导致能量消耗增加、食欲下降有关。依据：患者近1月体重下降约5kg（入院时体重52kg，既往体重约57kg），血红蛋白112g/L（轻度贫血），精神萎靡，食欲差，每日进食量仅为平时的1/2。潜在并发症：肝损伤，与抗真菌药物（如伊曲康唑、两性霉素B）的不良反应有关。依据：患者入院时谷丙转氨酶65U/L、谷草转氨酶58U/L（轻度升高），抗真菌药物多经肝脏代谢，可能加重肝细胞损伤。（二）心理方面焦虑：与病情反复、症状明显（气促、皮肤破溃）、担心疾病预后及治疗费用有关。依据：患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问“病能不能治好”“皮肤会不会留疤”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能勉强入睡，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者气促症状缓解，自然空气下血氧饱和度维持在92%以上，动脉血氧分压≥60mmHg，呼吸频率降至20-24次/分。患者体温控制在38.0℃以下，每日发热次数减少，无高热持续状态。患者皮肤创面渗液量减少50%以上，周围皮肤红肿范围缩小，无新的皮肤破溃出现。患者每日摄入热量≥2000kcal，体重无进一步下降，血红蛋白维持在110g/L以上。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗与护理，夜间入睡时间≥6小时。监测肝功能指标，谷丙转氨酶、谷草转氨酶无进一步升高，维持在接近正常范围。（二）长期目标（入院8-30天）患者肺部感染得到有效控制，气促症状消失，活动耐力恢复，可独立步行500米无明显气促，自然空气下血氧饱和度≥95%，动脉血氧分压恢复正常。患者体温恢复正常（36.0-37.2℃），且持续72小时以上无反复发热。患者皮肤创面完全愈合，仅遗留轻度色素沉着，无感染扩散或瘢痕增生。患者营养状况明显改善，每日摄入热量达到2500kcal，体重恢复至55kg以上，血红蛋白≥120g/L。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤50分，掌握副球孢子菌病的疾病知识、药物使用方法及出院后自我护理要点。无抗真菌药物相关严重并发症（如严重肝损伤、肾功能异常）发生，肝功能指标恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每30分钟监测1次血氧饱和度；2小时后复查血氧饱和度仍为90%，调整为面罩吸氧（氧浓度35%），氧流量5L/min，1小时后血氧饱和度升至93%。后续根据患者血氧饱和度及动脉血气分析结果动态调整氧疗方案，当患者自然空气下血氧饱和度稳定在92%以上时，逐渐降低氧流量（每次降低0.5-1L/min），直至停用氧疗。期间向患者及家属讲解氧疗的目的与重要性，告知患者不可自行调整氧流量或停用氧疗，避免因缺氧加重病情。体位与呼吸功能训练：协助患者取半坐卧位或高枕卧位，减少肺部受压，改善肺部通气；每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避开皮肤创面，防止创面受压或牵拉加重损伤。指导患者进行有效咳嗽排痰：先进行3-5次深呼吸，在最后1次深呼吸后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；每日早晚各协助患者拍背1次（餐前1小时或餐后2小时），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受且不引起疼痛为宜，促进痰液排出，防止痰液淤积加重肺部感染。病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难加重（如三凹征、口唇发绀加重），每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；每日复查动脉血气分析1次，直至指标恢复正常；入院第3天患者呼吸频率降至22次/分，自然空气下血氧饱和度93%，复查动脉血气分析示pH7.40，动脉血氧分压65mmHg，动脉血二氧化碳分压36mmHg，遵医嘱将面罩吸氧改为鼻导管吸氧1L/min；入院第7天患者可脱离氧疗，自然空气下血氧饱和度95%，动脉血氧分压78mmHg，肺部湿性啰音明显减少。雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20mL+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟。雾化时协助患者取坐位，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部；雾化结束后协助患者漱口，清洁口腔，防止药物残留引起口腔念珠菌感染；雾化器使用后及时用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，晾干后备用，避免交叉感染。（二）体温过高的护理干预体温监测与降温护理：每4小时测量1次腋温，当体温≥38.5℃时改为每1小时测量1次，记录体温变化趋势。入院当天患者体温39.2℃，首先采用物理降温：用32-34℃的温水擦浴患者额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，避开皮肤创面，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.8℃；遵医嘱给予布洛芬混悬液15mL口服，1小时后体温降至38.1℃。入院第2天患者体温38.5℃，再次给予物理降温后体温降至37.8℃，后续未再出现高热，入院第5天起体温稳定在36.5-37.2℃。补液与环境护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000mL，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出；患者食欲差、饮水不足时，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g静脉滴注，每日1次，维持水电解质平衡。保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时协助患者保暖，避免受凉；减少病室人员探视，防止交叉感染。药物不良反应观察：密切观察退热药物的疗效与不良反应，如患者口服布洛芬后无恶心、呕吐等胃肠道不适，但出汗较多，及时协助患者更换干燥衣物，避免汗液刺激皮肤创面，同时告知患者出汗后及时补充水分，防止脱水。（三）皮肤完整性受损的护理干预创面评估与清洁换药：每日早晚各评估1次创面大小、渗液量、颜色、气味及周围皮肤红肿情况，做好记录。严格执行无菌操作，换药前洗手，戴无菌手套、口罩；用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除表面渗液及坏死组织，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织；创面清洁后，遵医嘱涂抹酮康唑软膏（厚度约0.1cm），覆盖无菌纱布，用透气胶布固定。入院时创面渗液量约5mL/24小时（每处），周围皮肤红肿范围1.0cm；入院第3天渗液量减少至2mL/24小时，红肿范围缩小至0.5cm；入院第7天创面干燥，无渗液，周围皮肤无红肿，改为每日换药1次；入院第14天创面完全愈合，仅遗留轻度色素沉着。皮肤保护与感染预防：指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦创面；协助患者翻身或活动时，用软枕垫在创面下方，防止创面受压；保持创面周围皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭非创面皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；告知患者不可搔抓创面，防止创面感染或加重损伤。密切观察创面有无异味、脓性渗液及患者体温变化，入院第5天创面无异味，血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，提示感染得到有效控制。抗真菌药物护理：患者遵医嘱口服伊曲康唑胶囊200mg，每日2次，告知患者药物需在饭后立即服用，与食物同服可增加药物吸收；观察药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、肝区不适等，患者服药期间无明显不适；每周复查肝功能1次，监测药物对肝脏的影响，入院第14天患者谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，恢复正常。（四）营养失调的护理干预营养评估与饮食指导：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，评为中度营养不良；每周监测体重1次，每3天复查血常规、白蛋白。与营养科医生共同制定个性化饮食方案，每日热量目标2500kcal，蛋白质1.5g/kg（约78g），脂肪占比30%，碳水化合物占比55%。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500mL）、瘦肉（每日100g，如鸡肉、鱼肉）、豆制品（每日150g）、新鲜蔬菜（每日300g，如菠菜、西兰花）、水果（每日200g，如苹果、香蕉）；避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。进食协助与营养支持：患者初期食欲差，每日进食量仅约1500kcal，协助患者采取少量多餐的进食方式（每日5-6次），如上午10点加牛奶200mL+饼干2片，下午3点加水果1份（如苹果1个），晚上8点加小米粥1小碗（约200mL）。遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500mL口服，分2次（早餐后、晚餐后）补充热量，入院第5天患者食欲明显改善，每日进食量增至2200kcal，停用肠内营养制剂；入院第10天患者每日进食量达2500kcal，体重53kg，血红蛋白118g/L；入院第30天患者体重55.5kg，血红蛋白122g/L，营养状况恢复良好。饮食监测：观察患者进食后有无腹胀、腹泻、恶心等不适，及时调整饮食结构；记录每日进食量，评估营养摄入情况，确保饮食方案落实。（五）潜在并发症（肝损伤）的护理干预肝功能监测：入院时谷丙转氨酶65U/L、谷草转氨酶58U/L，遵医嘱每3天复查肝功能1次，入院第3天谷丙转氨酶62U/L、谷草转氨酶55U/L，无明显升高；入院第7天谷丙转氨酶58U/L、谷草转氨酶50U/L，逐渐下降；入院第14天谷丙转氨酶45U/L、谷草转氨酶42U/L，恢复正常；后续每周复查1次，直至出院均维持正常。药物与饮食干预：告知患者避免使用其他可能损伤肝脏的药物（如对乙酰氨基酚、某些中药），如需用药必须遵医嘱；指导患者进食富含维生素的食物（如新鲜蔬菜、水果），促进肝细胞修复；避免饮酒，防止加重肝损伤。症状观察：告知患者肝损伤的早期症状（如乏力、食欲减退、皮肤黄染、尿色加深），若出现上述症状及时告知医护人员，以便早期干预。（六）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院时SAS评分65分（中度焦虑），每周采用SAS量表评估1次。每日与患者沟通15-20分钟，用通俗易懂的语言解释副球孢子菌病的病因（与土壤接触相关）、治疗方法（抗真菌药物疗程足够可治愈）、预后（多数患者预后良好，皮肤破溃愈合后仅留轻微色素沉着），减轻患者对疾病的恐惧；耐心解答患者的疑问，如患者担心治疗费用，告知患者可通过医保报销部分费用，减轻经济负担。家属支持与案例鼓励：鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、翻身、陪伴患者聊天，给予患者情感支持；向患者分享类似病例的治愈情况（如“之前有位同样病情的患者，经过1个月治疗就康复出院了”），增强患者治疗信心。睡眠与放松指导：创造良好的睡眠环境，夜间关闭病室不必要的灯光，保持安静；指导患者睡前避免情绪激动或剧烈活动，可听轻柔的音乐、温水泡脚（15分钟，水温38-40℃）促进睡眠。患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，连续3天，后续患者睡眠改善，可自行入睡，停用药物；入院第7天SAS评分50分（轻度焦虑），入院第14天SAS评分38分（无焦虑）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院30天后，各项护理目标均顺利达成：1.肺部感染控制：气促症状消失，可独立步行500米无明显气促，自然空气下血氧饱和度96%，动脉血氧分压85mmHg，复查胸部CT示双肺结节较前明显减少，渗出影完全吸收；2.体温恢复：入院第5天起体温持续正常，无反复；3.皮肤愈合：双侧大腿创面完全愈合，仅遗留轻度色素沉着，无感染或瘢痕增生；4.营养改善：体重55.5kg，血红蛋白122g/L，达到预期目标；5.心理状态：SAS评分38分，无焦虑情绪，能主动学习疾病知识，掌握出院后自我护理方法；6.并发症预防：肝功能指标恢复正常，无抗真菌药物相关并发症发生。患者顺利出院，出院时遵医嘱继续口服伊曲康唑胶囊200mg每日1次，疗程6个月，定期（每月）复查肝功能、胸部CT及皮肤情况。（二）存在问题皮肤创面护理初期（入院1-2天），对创面渗液量评估不够精准，换药间隔时间固定为每日2次，未根据渗液量动态调整，