副乳腺癌个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，50岁，已婚，育有1子，月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年12月20日。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。家族中无乳腺癌病史。于2025年1月10日因“发现左侧腋窝肿块1个月”入院。（二）病情发展1个月前，患者无意间发现左侧腋窝有一肿块，约黄豆大小，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。近1周来，肿块逐渐增大，约2.0cm×1.5cm，质地较硬，活动度差，遂来我院就诊。门诊行超声检查后以“左侧腋窝肿块性质待查”收入院。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左侧腋窝可触及一大小约2.1cm×1.6cm肿块，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度差，与周围组织略有粘连，无压痛。右侧腋窝及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧乳腺未触及明显肿块。超声检查（2025年1月8日）：左侧腋窝可见一低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm，边界不清，形态不规则，内可见血流信号，RI=0.72。双侧乳腺未见明显异常肿块。乳腺钼靶检查（2025年1月9日）：双侧乳腺呈多量腺体型，左侧腋窝区可见一高密度结节影，大小约2.2cm×1.7cm，边界模糊，可见毛刺征。双侧乳腺内未见明显钙化灶。病理检查（2025年1月10日，左侧腋窝肿块穿刺活检）：镜下可见癌细胞，排列成巢状、条索状，浸润性生长。免疫组化：ER（+，强阳性，80%），PR（+，阳性，60%），HER-2（-），Ki-67（+，约30%）。诊断为左侧副乳腺癌（浸润性导管癌）。其他检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。胸部CT未见肺转移，腹部超声未见肝、脾等脏器转移，骨扫描未见骨转移。二、护理问题与诊断（一）疼痛与肿瘤生长压迫周围组织及手术创伤有关。患者入院后诉左侧腋窝轻度胀痛，视觉模拟评分（VAS）为3分。（二）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪紧张、失眠，对治疗方案反复询问，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。（三）潜在感染与手术切口、机体抵抗力下降有关。患者术后切口存在感染风险，尤其是在化疗期间，白细胞可能降低，感染几率增加。（四）知识缺乏与对副乳腺癌疾病知识、治疗方法及康复护理了解不足有关。患者多次询问“什么是副乳腺癌”“手术后需要注意什么”等问题。（五）肢体活动障碍与手术切口疼痛、腋窝淋巴结清扫后局部组织粘连有关。预计术后患者左侧上肢活动会受到一定限制。（六）营养失调风险与肿瘤消耗、手术创伤及化疗不良反应有关。患者目前体重55kg，BMI为21.5kg/m²，处于正常范围，但随着治疗进行，可能出现食欲下降、恶心呕吐等导致营养摄入不足。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：患者疼痛VAS评分维持在3分以下，不影响睡眠和日常生活。计划：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等。（二）焦虑缓解计划目标：患者HAMA评分降至7分以下，情绪稳定，能积极配合治疗。计划：加强与患者沟通，介绍疾病相关知识和成功案例，争取家属支持，必要时请心理医生会诊。（三）感染预防计划目标：患者手术切口一期愈合，无感染迹象，治疗期间无其他部位感染发生。计划：严格执行无菌操作，加强切口护理，监测体温及血常规变化，指导患者注意个人卫生。（四）知识普及计划目标：患者能复述副乳腺癌的相关知识、治疗流程及康复注意事项，掌握自我护理技能。计划：制定健康教育计划，通过口头讲解、发放资料、视频演示等方式进行宣教。（五）肢体功能恢复计划目标：术后2周患者左侧上肢能完成基本日常活动，如梳头、穿衣等，肩关节活动度达到正常范围的80%以上。计划：术后早期指导患者进行肢体功能锻炼，循序渐进，逐渐增加活动强度和范围。（六）营养支持计划目标：患者体重维持在53-57kg范围内，白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围。计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，指导患者合理膳食，必要时给予营养补充剂。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切观察患者左侧腋窝肿块的大小、质地、活动度及有无疼痛变化，监测生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压2次。心理护理：主动与患者交流，倾听其内心感受，耐心解答患者的疑问。向患者介绍副乳腺癌的治疗方法、手术过程及术后康复情况，展示成功治疗的案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。健康教育：向患者及家属讲解手术前的准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备等。介绍术后可能出现的不适及应对方法，让患者有充分的心理准备。完善术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保手术安全。（二）术后护理病情监测：术后将患者安置在监护病房，给予心电监护，密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。观察切口敷料有无渗血、渗液，记录引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅，防止受压、扭曲、堵塞。术后24小时内引流液为血性，量约100-150ml，之后逐渐减少，颜色变淡。疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分为5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼气，播放患者喜欢的音乐，转移其注意力。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至2分。切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作。观察切口有无红肿、热痛等感染迹象。术后第3天，切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，保持切口干燥清洁。遵医嘱给予抗生素预防感染，静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，连续使用3天。肢体功能锻炼：术后6小时指导患者进行左侧手指屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第1天，进行腕关节活动，如握拳、松拳，逐渐增加活动次数。术后第3天，开始进行肘关节屈伸训练，避免过度活动导致切口裂开。术后1周，指导患者进行肩关节小范围活动，如前屈、后伸，幅度以不引起明显疼痛为宜。术后2周，逐渐增加肩关节活动范围，进行梳头、摸对侧耳朵等动作。饮食护理：术后6小时可进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天，改为半流质饮食，如粥、面条等。术后第2天，恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。每日饮水量保持在2000ml以上，促进机体恢复。心理护理：术后患者因切口疼痛、担心预后等仍有一定焦虑情绪，HAMA评分为12分。加强与患者沟通，告知手术情况良好，鼓励其积极配合康复训练。请康复较好的患者现身说法，增强其战胜疾病的信心。（三）化疗期间护理患者术后2周开始行辅助化疗，采用AC方案（多柔比星+环磷酰胺），每21天为一个周期，共4个周期。化疗前准备：评估患者身体状况，检查血常规、肝肾功能等指标，确保符合化疗条件。向患者介绍化疗的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。化疗中护理：密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、脱发、静脉炎等。化疗期间给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉推注，预防恶心呕吐。选择粗直的静脉进行穿刺，避免同一部位反复穿刺，输注化疗药物时加强巡视，防止药物外渗。化疗后护理：化疗后患者出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡饮食，少量多餐。监测血常规变化，化疗后第7天复查血常规，白细胞3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，连续使用3天。第10天复查血常规，白细胞升至5.5×10⁹/L。指导患者注意休息，避免去人群密集的地方，预防感染。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果通过药物和非药物止痛措施，患者疼痛得到有效控制。入院时VAS评分为3分，术后当天为5分，经处理后降至2分，术后1周VAS评分为1分，出院时VAS评分为0分。具体数据如下表：时间VAS评分（分）入院时3术后当天5术后当天（处理后）2术后1周1出院时0（二）焦虑缓解效果经过心理护理和健康宣教，患者焦虑情绪明显改善。入院时HAMA评分为18分，术后1周为12分，出院时为6分，达到预期目标。具体数据如下表：时间HAMA评分（分）入院时18术后1周12出院时6（三）感染预防效果患者手术切口一期愈合，无感染发生。术后体温一直维持在36.2-37.0℃之间，血常规中白细胞、中性粒细胞等指标均在正常范围。（四）知识掌握情况通过健康教育，患者能复述副乳腺癌的病因、治疗方法、术后康复注意事项等知识，掌握了左侧上肢功能锻炼的方法和饮食要点，知识掌握度达到90%以上。（五）肢体功能恢复效果术后患者积极配合功能锻炼，左侧上肢活动功能逐渐恢复。术后2周，左侧肩关节前屈可达120°，后伸可达60°，外展可达90°，基本能完成日常活动，达到预期目标。具体数据如下表：时间肩关节前屈（°）肩关节后伸（°）肩关节外展（°）术后1周603045术后2周1206090（六）营养状况评价患者在治疗期间体重维持在54-56kg之间，白蛋白、血红蛋白等营养指标均在正常范围。具体数据如下表：时间体重（kg）白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）入院时5538130术后1周5437125化疗1周期后5538128出院时5639132六、护理反思与改进（一）护理经验疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，能有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。在使用止痛药物时，要密切观察药物疗效和不良反应，及时调整用药剂量。心理护理对患者的治疗和康复至关重要。通过与患者建立良好的护患关系，倾听其诉求，给予情感支持，能有效减轻患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。术后早期功能锻炼是促进肢体功能恢复的关键。制定个性化的锻炼计划，循序渐进地指导患者进行锻炼，能有效预防肢体活动障碍的发生。（二）存在不足在健康教育方面，虽然患者知识掌握度较高，但部分内容讲解不够深入，如化疗期间的自我护理细节，患者理解不够透彻。与患者的沟通交流还可以更加频繁和深入，尤其是在化疗期间，患者可能会出现各种不适和心理变化，需要及时了解并给予干预。对患者的营养指导不够个性化，没有根据患者的饮食习惯和口味制定更贴合其需求的饮食方案。（三）改进措施加强健康教育的深度和广度，制作更详细的健康教育资料，如化疗期间自我护理手册，采用提问、反馈等方式确保患者理解