副肿瘤性神经综合征营养支持个案护理

副肿瘤性神经综合征营养支持个案护理副肿瘤性神经综合征（ParaneoplasticNeurologicalSyndromes，PNS）是指由肿瘤间接引起的神经系统损害，并非肿瘤直接侵犯、转移或压迫所致，也与感染、缺血、代谢紊乱及治疗相关毒性无关[1]。此类疾病临床表现复杂多样，常累及中枢神经、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等多个部位，其中吞咽困难、肢体无力等症状易导致患者进食障碍，进而引发营养不良，严重影响患者预后[2]。本文通过对1例小细胞肺癌合并副肿瘤性多发性神经病患者的营养支持个案护理进行详细阐述，旨在为临床类似病例的营养管理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“进行性四肢麻木、无力3月余，吞咽困难1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，主诉四肢对称性麻木，以双下肢为重，行走需家属搀扶，吞咽固体食物时感费力，偶有呛咳。（二）现病史与既往史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，呈“袜套样”分布，逐渐向上蔓延至双大腿，伴双下肢无力，行走时易疲劳。2个月前上述症状加重，出现双上肢麻木、无力，持物不稳，无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作。1个月前出现吞咽困难，进食固体食物时需大量饮水辅助咽下，偶有饮水呛咳，近1个月体重下降约8kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“周围神经病原因待查”收入神经内科。入院后完善相关检查，胸部CT提示：右肺下叶占位性病变，大小约3.5cm×4.2cm，伴纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理提示：小细胞肺癌。结合患者神经系统症状及肿瘤病史，经神经科、呼吸科、肿瘤科多学科会诊，确诊为“小细胞肺癌（局限期）合并副肿瘤性多发性神经病”。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，身高160cm，体重42kg，体重指数（BMI）16.4kg/m²。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，四肢肌张力减低，四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均消失。双侧手套-袜套样感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均受累。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。吞咽功能评估（洼田饮水试验）：饮用30ml温水，分级为Ⅳ级（频繁呛咳，不能全部咽下）。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；生化指标：白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，总蛋白55g/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）35.6ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）；甲状腺功能、风湿免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体）均正常。2.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度提示：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（正中神经运动传导速度32m/s，正常参考值≥50m/s；胫神经运动传导速度28m/s，正常参考值≥40m/s），感觉传导速度未引出；肌电图可见大量纤颤电位及正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，提示广泛神经源性损害。3.影像学检查：胸部增强CT：右肺下叶见一不规则软组织密度肿块，边界不清，增强扫描呈中度强化，大小约3.5cm×4.2cm，邻近支气管受压狭窄；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.8cm。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见增宽。脊髓MRI：颈、胸、腰段脊髓未见明显占位性病变，脊髓信号均匀。4.其他检查：胃镜检查：食管、胃黏膜未见明显异常，排除消化道器质性病变导致的吞咽困难。（五）营养评估采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者近1个月体重下降8kg，体重下降百分比为16%（＞10%）；进食量较平时减少约60%；存在吞咽困难症状；白蛋白28g/L＜30g/L，前白蛋白120mg/L＜180mg/L；SGA评级为C级（重度营养不良）。同时采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养风险评估：患者BMI16.4kg/m²＜18.5kg/m²，存在严重疾病（肿瘤合并神经病变），营养风险评分4分（≥3分，存在高营养风险）。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难致进食减少、肿瘤消耗增加、神经病变导致能量需求增加有关。依据：患者SGA评级C级，NRS2002评分4分，体重较前下降16%，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，洼田饮水试验Ⅳ级。（二）吞咽功能障碍与副肿瘤性多发性神经病累及吞咽肌群，导致吞咽肌肌力下降有关。依据：患者主诉吞咽固体食物费力，偶有呛咳，洼田饮水试验Ⅳ级，四肢肌力下降（双上肢3级，双下肢2级）。（三）躯体活动障碍与四肢肌力下降、肌张力减低有关。依据：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，行走需家属搀扶，无法完成精细动作。（四）有感染的风险与营养不良导致机体免疫力下降、吞咽困难易引发吸入性肺炎有关。依据：白蛋白28g/L，洼田饮水试验Ⅳ级，存在呛咳症状。（五）焦虑与恐惧与疾病进展迅速、对肿瘤及神经病变预后不确定、担心营养支持治疗效果有关。依据：患者精神萎靡，多次向家属及护士询问病情，情绪低落，夜间睡眠差。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者营养支持途径建立，每日能量摄入达到1500-1800kcal，水电解质平衡维持正常。2.吞咽功能评估提升至Ⅲ级，呛咳症状减轻，无吸入性肺炎发生。3.患者能在协助下完成床上翻身、四肢被动活动，无压疮发生。4.患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项治疗及护理操作。（二）中期目标（入院8-30天）1.患者营养状况改善，白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上，体重较入院时增加1-2kg。2.吞咽功能评估提升至Ⅱ级，可经口进食软食，无呛咳发生。3.双上肢肌力提升至4级，双下肢肌力提升至3级，能在辅助器具（助行器）帮助下短距离行走。4.患者掌握自我护理技巧，情绪稳定，积极参与康复训练。（三）长期目标（入院31天至出院）1.患者营养状况基本恢复正常，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥180mg/L，体重达到45kg以上，BMI≥17.5kg/m²。2.吞咽功能恢复至Ⅰ级，可正常经口进食，营养支持途径顺利拔除。3.双上肢肌力恢复至4+级，双下肢肌力恢复至3+级，能独立行走，生活基本自理。4.患者及家属掌握出院后营养管理、康复训练方法及病情观察要点，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）营养支持护理根据患者营养评估结果及吞咽功能情况，采用“肠外营养→肠内营养→经口进食”的阶梯式营养支持方案，动态调整营养支持方式及剂量。1.肠外营养支持（入院第1-5天）：因患者吞咽功能严重障碍（洼田饮水试验Ⅳ级），无法经口进食，且胃肠道功能正常，首先建立中心静脉通路（右侧颈内静脉置管），给予全肠外营养支持。根据患者体重及活动量，计算每日能量需求为1800kcal（按25-30kcal/kg/d计算，患者体重42kg，需1050-1260kcal，考虑肿瘤消耗及神经病变应激状态，增加能量供给至1800kcal）。营养配方：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml+维生素注射液（水溶性维生素、脂溶性维生素）+矿物质注射液（氯化钾、氯化钠、氯化钙、硫酸镁）+胰岛素（根据血糖水平调整剂量，初始剂量6U）。配置过程严格遵守无菌操作原则，采用全合一营养液袋输注，输注时间控制在12-16小时/天，匀速输注。每日监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂），观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应及静脉炎、导管相关感染等并发症。入院第3天，患者血糖波动在5.5-7.8mmol/L，调整胰岛素剂量至8U；电解质正常，无胃肠道不适。2.肠内营养支持（入院第6-20天）：患者经肠外营养支持5天后，精神状态改善，洼田饮水试验评估为Ⅲ级（饮用30ml温水，呛咳1次，能咽下），胃肠道功能良好，无腹胀、腹泻。于入院第6天开始过渡至肠内营养支持，拔除颈内静脉导管，经鼻胃管饲入肠内营养制剂（短肽型，能量密度1.0kcal/ml）。初始剂量为500ml/d，分5次输注，每次100ml，输注速度50ml/h，温度控制在37-40℃。输注前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，若胃液量＞150ml，暂停输注，防止反流误吸。每日逐渐增加肠内营养剂量，入院第10天达到1500ml/d，满足患者每日能量需求。同时给予肠内营养制剂间歇输注，输注间隙给予温开水200-300ml，保持肠道湿润，防止便秘。期间监测患者营养指标：入院第10天，白蛋白30g/L，前白蛋白135mg/L；入院第15天，白蛋白32g/L，前白蛋白155mg/L。患者无反流、误吸及胃肠道并发症。3.经口进食训练（入院第21天至出院）：患者肠内营养支持2周后，吞咽功能评估提升至Ⅱ级（饮用30ml温水无呛咳，进食软食偶有呛咳），开始进行经口进食训练。遵循“循序渐进、由稀到稠、由少到多”的原则，首先给予稠厚流质食物（如米糊、藕粉），每次50ml，每日3次，进食时采取坐位或半坐卧位（床头抬高45-60°），进食速度缓慢，每口食物量约5-10ml，进食后指导患者反复吞咽数次，再饮少量温水清洁口腔。观察患者进食过程中有无呛咳、吞咽费力等情况，若出现呛咳立即停止进食。逐渐过渡至软食（如软饭、煮烂的面条、鱼肉泥），每日增加进食量及进食次数，减少肠内营养剂量。入院第25天，患者可经口进食软食，每日进食量约1200kcal，肠内营养剂量减至500ml/d；入院第30天，经口进食量达到1800kcal/d，洼田饮水试验评估为Ⅰ级，拔除鼻胃管，完全过渡至经口进食。出院时，患者白蛋白36g/L，前白蛋白185mg/L，体重45.5kg，BMI17.8kg/m²。（二）吞咽功能康复护理在营养支持的同时，联合言语治疗师进行吞咽功能康复训练，促进吞咽功能恢复。1.基础训练（入院第1-14天）：（1）冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量冰水，刺激患者双侧软腭、舌根及咽喉部，每次刺激3-5秒，休息30秒，重复10-15次/组，每日2组。通过冰刺激提高吞咽反射的敏感性。（2）空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作，每次吞咽时尽量将舌头后缩，喉部上抬，每次训练10-15分钟，每日3组。增强吞咽肌肌力。（3）口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、舌头左右移动、张闭口等动作，每个动作重复10-20次，每日3组，改善口腔肌肉协调性。2.进食训练（入院第15天至出院）：根据吞咽功能评估结果调整进食训练方案，如前所述，从稠厚流质食物开始，逐渐过渡至软食。进食时指导患者采取正确的进食姿势，避免低头进食，防止食物反流。进食后协助患者清洁口腔，防止食物残渣残留引起口腔感染。（三）躯体活动障碍护理根据患者肌力情况制定个性化的康复训练计划，防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。1.被动运动（入院第1-10天）：患者双下肢肌力2级，双上肢肌力3级，以被动运动为主。由护士或康复师协助患者进行四肢关节的屈伸、内收、外展等运动，每个关节活动3-5次/组，每日3组。运动幅度由小到大，逐渐增加关节活动度，防止关节僵硬。2.主动辅助运动（入院第11-20天）：患者双上肢肌力提升至3+级，双下肢肌力3级，开始进行主动辅助运动。指导患者在护士或家属协助下进行床上翻身、坐起、双上肢抬举、双下肢屈伸等动作，每次训练20-30分钟，每日2组。使用助行器辅助患者站立，逐渐增加站立时间，从每次5分钟开始，每日3次，逐渐增加至每次15分钟。3.主动运动（入院第21天至出院）：患者双上肢肌力4级，双下肢肌力3+级，加强主动运动训练。指导患者进行自主翻身、坐起、行走训练，行走距离从10米开始，逐渐增加至50米，每日3次。同时进行精细动作训练，如抓握弹力球、捡豆子等，改善双上肢功能。训练过程中注意保护患者，防止跌倒，观察患者有无疲劳、头晕等不适，及时调整训练强度。4.压疮预防：患者长期卧床，体型消瘦，易发生压疮。给予气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，每日温水擦浴，按摩骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟部），促进局部血液循环。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（四）感染预防护理1.吸入性肺炎预防：密切观察患者呼吸频率、节律及痰液性状，每日监测体温。进食时采取正确体位，缓慢进食，避免呛咳。若患者出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时行血常规、胸部CT检查，排除吸入性肺炎。每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生。2.导管相关感染预防：肠外营养支持期间，每日更换颈内静脉导管敷料，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液。严格遵守无菌操作原则，输注营养液前后用生理盐水冲管。肠内营养支持期间，每周更换鼻胃管1次，每日更换鼻饲袋，输注前后用温开水冲管，防止营养液残留引起细菌滋生。入院期间患者无导管相关感染及吸入性肺炎发生。（五）心理护理与健康指导1.心理护理：患者因疾病进展迅速，对预后不确定，存在明显焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。必要时请心理医生会诊，给予心理疏导。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及康复训练。2.健康指导：（1）营养知识指导：向患者及家属讲解营养支持的重要性，指导患者出院后合理饮食，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。（2）康复训练指导：指导患者出院后坚持进行吞咽功能训练及肢体功能康复训练，制定详细的训练计划，如每日进行空吞咽训练、口腔运动训练、肢体主动运动等，定期复查，根据肌力恢复情况调整训练方案。（3）病情观察指导：指导患者及家属观察病情变化，如出现四肢麻木、无力加重、吞咽困难、呛咳、体重下降等症状，及时就诊。（4）肿瘤治疗指导：告知患者及家属小细胞肺癌的治疗方案（如化疗、放疗），指导患者按时进行肿瘤治疗，定期复查胸部CT、肿瘤标志物等指标，监测肿瘤病情变化。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.采用阶梯式营养支持方案：根据患者吞咽功能及营养状况的动态变化，及时调整营养支持方式，从肠外营养过渡至肠内营养，再到经口进食，确保患者能量及营养物质的充足摄入，同时避免了长期肠外营养导致的并发症，促进了胃肠道功能的恢复。2.多学科协作护理：联合言语治疗师、康复师、营养师、肿瘤科医生等进行多学科会诊，制定个性化的护理方案，实现了营养支持、吞咽功能康复、肢体功能康复及肿瘤治疗的有机结合，提高了护理效果。3.精细化护理管理：在营养支持过程中，严格监测患者的营养指标、生化指标及并发症情况，及时调整营养配方及输注方案；在康复训练过程中，根据患者肌力恢复情况循序渐进调整训练强度，确保训练安全有效。（二）护理不足与改进措施1.