医院感染控制巡查及整改日志

医院感染控制巡查及整改日志2024年X月X日至X月X日，医院感染管理科联合护理部、后勤保障部组成巡查小组，对全院12个临床科室、3个重点部门（手术室、消毒供应中心、重症医学科）及2个公共区域（门诊候诊区、住院部走廊）开展感染控制专项巡查。本次巡查以“流程合规性、措施有效性、风险可控性”为核心，通过现场观察、台账查阅、设备监测等方式，全面排查感染防控薄弱环节，现将巡查发现的问题、整改措施及跟踪反馈情况记录如下。一、问题梳理与风险分析本次巡查聚焦手卫生、环境清洁、医疗废物管理、消毒灭菌四大核心环节，发现以下需重点关注的问题：（一）手卫生执行不到位外科二病区晨间护理时段观察发现，责任护士为3床患者处理穿刺点渗血后，未使用速干手消毒剂，直接为邻床患者进行口腔护理操作。经抽查该科室当日手卫生依从率，仅为78%，低于医院要求的95%标准。根据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019），接触患者血液、体液后应立即实施手卫生，该行为可能导致多重耐药菌等病原体在患者间交叉传播，尤其针对免疫力低下的术后患者，感染风险显著升高。（二）环境清洁消毒不规范1.重症医学科（ICU）隔离病房：终末消毒后，物体表面采样检测显示，床栏、心电监护仪按钮处菌落数分别为15CFU/cm²、22CFU/cm²，超出《医院消毒卫生标准》（GB____-2012）中Ⅰ类环境≤5CFU/cm²的要求。追溯发现，保洁人员未严格按照“由上至下、由洁到污”的顺序清洁，且消毒湿巾未做到一床一换，导致污染扩散。2.门诊输液室：座椅缝隙内残留食物残渣，垃圾桶未加盖，存在微生物滋生及虫媒传播风险，不符合公共场所清洁消毒要求。（三）医疗废物管理疏漏呼吸内科护士站医疗废物暂存桶内，锐器盒与感染性废物袋混放，部分使用后的棉签（疑似沾染痰液）未投入专用感染性废物袋，而是丢弃在生活垃圾筐中。根据《医疗废物管理条例》，医疗废物应严格分类收集，该行为不仅违反法规要求，还可能造成职业暴露（如保洁人员分拣时被锐器刺伤）及环境污染。（四）消毒灭菌质量隐患消毒供应中心灭菌间抽查3个骨科器械灭菌包，发现其中1个包外化学指示卡变色不均匀，包内器械表面有潮湿痕迹（湿包）。经追溯灭菌过程，发现灭菌器装载过满（器械包堆叠高度超过灭菌器腔体高度的2/3），导致蒸汽穿透不足。湿包会使灭菌效果失效，且可能加速器械锈蚀，增加患者术后感染（如手术部位感染）的潜在风险。二、整改措施与落实情况针对上述问题，巡查小组联合相关科室制定“一问题一方案”，明确责任人和整改时限：（一）手卫生专项提升1.外科二病区组织全体医护人员重新学习《医务人员手卫生规范》，重点强化“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）的场景应用。2.在治疗车、病房门口、护士站增设速干手消毒剂，制作“手卫生时机”可视化流程图张贴于科室醒目位置。3.感控督导员每日随机抽查20人次手卫生执行情况，连续跟踪5日，数据纳入科室绩效考核。（二）环境清洁标准化管理1.ICU：优化清洁流程，保洁人员岗前接受“分区清洁、工具专用、消毒规范”培训，配备不同颜色的清洁布（红色：污染区，蓝色：半污染区，绿色：清洁区），并在每个病房放置专用消毒湿巾盒，标注“一床一换”。2.门诊公共区域：后勤保障部联合护理部修订《门诊公共区域清洁消毒制度》，明确输液室座椅每日消毒2次（上午、下午各1次），垃圾桶实行“一满即清、随满随清”，并安排专人每日14:00、17:00两次督查。（三）医疗废物闭环管理1.呼吸内科开展医疗废物分类专项培训，通过案例分析（如职业暴露事件）强化医护人员分类意识，在护士站、治疗室张贴《医疗废物分类目录》示意图。2.感染管理科联合后勤保洁部，在各科室医疗废物暂存点安装监控摄像头，每日16:00由感控专员线上抽查分类情况，发现问题立即反馈科室整改。（四）消毒灭菌质量管控1.消毒供应中心调整灭菌器装载方式，要求器械包堆叠高度≤腔体高度的1/2，且同类包（如骨科器械包）集中摆放，避免遮挡蒸汽流通。2.灭菌员重新培训灭菌参数设置（如压力、温度、时间），每日灭菌前进行空载B-D试验，灭菌后严格执行“包外→包内化学指示物→生物监测”三级核查，不合格包立即召回重新处理。三、跟踪反馈与效果验证整改措施落实3日后，巡查小组对重点问题科室及环节进行复查：1.外科二病区手卫生依从率提升至92%，医护人员反馈“可视化流程图和督导抽查”有效强化了操作习惯。2.ICU隔离病房物体表面菌落数复查结果为床栏3CFU/cm²、监护仪按钮5CFU/cm²，符合Ⅰ类环境要求；门诊输液室座椅缝隙无残留，垃圾桶加盖率100%。3.呼吸内科医疗废物分类准确率由75%提升至98%，保洁人员分拣时未再发现混放情况。4.消毒供应中心灭菌包湿包率从整改前的5%降至0，连续3日生物监测结果均为阴性，灭菌质量稳定。四、总结与下一步计划本次巡查暴露了手卫生、环境清洁、医疗废物管理及消毒灭菌环节的细节漏洞，通过“问题定位-根源分析-精准整改-跟踪验证”的闭环管理，多数问题得到有效解决，但仍需关注：①新入职医护人员手卫生意识薄弱；②部分老旧病房消毒设备（如紫外线灯）老化。下一步，感染管理科将：1.开展“新员工感染防控周训”，将手卫生、医疗废物分类作为岗前考核重点。2.联合设备科对全院消毒设备进行普