文书模板-未成年人在校保护申请书

会计实操文库1/1文书模板-未成年人在校保护申请书申请人（监护人）：（姓名），性别：□男□女，年______月______日出生，民族：，职业：，住址：省______市______区（县）街道（乡镇）社区（村）号______室，身份证号：，联系电话：，与被保护人关系：□父母□祖父母/外祖父母□法定监护人（需附法定监护证明）□其他（需说明合法监护关系）被保护未成年人：（姓名），性别：□男□女，年______月______日出生，民族：，所在学校：市______区（县）学校______年级______班，学号：，身份证号/户口本号：，在校联系电话（班主任）：________________________申请对象：______市______区（县）______学校（以下简称“学校”）申请日期：______年______月______日一、申请保护的核心事由（结合未成年人在校实际需求，明确需保护的具体场景）（一）基础情况说明被保护未成年人目前______（如：因身体存在______特殊健康状况（如：哮喘、过敏、心脏病），需在校期间获得额外照料；近期遭遇/面临校园欺凌风险，需学校加强干预；因家庭情况特殊（如：单亲、留守儿童），在校期间需关注心理状态与人身安全），具体情况如下：健康状况相关（如有）：被保护人于______年______月______日经______医院诊断，确诊患有______疾病（如：过敏性鼻炎（对花粉/尘螨过敏）、先天性心脏病（房间隔缺损）、癫痫），医生建议______（如：避免剧烈运动、接触过敏原时需及时使用药物、出现不适需立即休息并联系监护人）。在校期间，被保护人曾因______情况（如：体育课跑步后引发哮喘、接触同学携带的坚果后出现皮肤过敏），导致______后果（如：需送至校医室急救、监护人紧急接回就医），存在健康安全隐患。校园安全相关（如有）：年______月______日至______年______月______日期间，被保护人在学校______地点（如：教室、操场、放学途中）遭遇______情况（如：被同班同学（姓名）多次辱骂“身材矮小”“笨”，并被故意推倒导致膝盖擦伤；被高年级学生______（姓名）索要零花钱，若不满足则威胁“放学后堵你”；因性格内向被孤立，无人愿意与其组队参与集体活动，导致情绪低落）。监护人已与______（如：班主任、学校德育处）沟通______次，但______（如：欺凌行为未完全制止、被保护人仍害怕在校独处），需学校进一步采取保护措施。其他特殊需求（如有）：被保护人因______（如：父母长期在外务工，由祖父母照料，放学后需在校内托管至18:00；存在轻微自闭症倾向，需老师多给予沟通引导，避免在公共场合被过度关注），在校期间需学校提供______方面的特殊保护，确保其正常学习与生活。二、具体保护申请事项（明确需学校落实的保护措施，需具体、可操作）基于上述事由，为保障被保护未成年人在校期间的人身安全、健康权益与正常学习生活，特向学校申请以下保护措施：健康保护措施：请学校校医室留存被保护人______（如：病历复印件、过敏清单、应急药物使用说明），并告知______（如：班主任、体育课老师、同班______名就近同学）被保护人的健康状况与应急处理流程（如：哮喘发作时需立即让其坐下休息，使用随身携带的沙丁胺醇气雾剂，同时联系校医与监护人）；调整被保护人______（如：体育课活动内容，避免长跑、跳绳等剧烈运动，改为散步、轻度球类活动；食堂就餐饮食，避免提供含______（如：芒果、海鲜）的菜品，需提前告知当日菜单）；若被保护人在校期间出现______（如：呼吸困难、皮肤红肿、头晕恶心）等不适症状，请求学校第一时间采取______措施（如：校医初步处理、拨打120急救电话、通知监护人），并留存处理记录供监护人查阅。校园安全与防欺凌保护措施：请学校______（如：德育处、安全办）对______（如：欺凌事件涉及人员）进行批评教育与心理疏导，明确禁止其对被保护人实施辱骂、威胁、肢体冲突等行为，并定期（如：每周）回访被保护人，了解是否存在新的欺凌情况；调整被保护人______（如：座位至靠近讲台位置，便于班主任随时关注；放学路线，安排同小区同学与其同行，或由值班老师送至校门口监护人接送点；避免单独参与需离开班级的活动（如：独自去实验室、器材室），需有同学陪同或老师跟随）；在学校______（如：教室、走廊、操场）等关键区域加强监控覆盖与巡查频次（如：课间10分钟安排值日老师在走廊巡逻），若发现针对被保护人的异常行为，立即上前制止并记录上报。生活与心理关怀措施：请学校安排______（如：班主任、心理老师）定期（如：每两周1次）与被保护人沟通，关注其情绪变化（如：是否存在焦虑、厌学、沉默寡言等情况），若发现心理问题及时介入疏导，并告知监护人；对于______（如：放学后托管需求），请求学校允许被保护人在______（如：学校图书室、值班老师办公室）等待监护人接送，期间安排______（如：值班老师）负责看管，确保其人身安全；在集体活动（如：班会、运动会、春游）中，引导其他同学______（如：主动与被保护人组队、避免调侃其特殊情况），营造包容的班级氛围，减少被保护人的孤独感。三、监护人配合与承诺监护人将积极配合学校落实保护措施，如：及时提供被保护人______（如：最新病历、应急药物补充、心理评估报告），确保学校掌握准确信息；若被保护人健康状况、家庭情况发生变化，将在______日内书面告知学校；监护人将定期（如：每周）与______（如：班主任、校医）沟通被保护人在校情况，了解保护措施落实效果，若发现问题及时与学校协商调整，不单方面指责学校；监护人承诺所提供的被保护人信息（如：健康状况、欺凌事件经过）均真实、准确，无隐瞒或虚假陈述，若因信息不实导致学校保护措施不当或产生其他后果，由监护人承担相应责任；若被保护人在校期间出现紧急情况（如：突发疾病、安全事件），监护人将在接到学校通知后______分钟/小时内赶到学校或指定地点（如：医院），配合处理相关事宜，不拖延或推诿。四、学校沟通与反馈记录沟通时间沟通对象（学校人员）沟通方式（□面谈□电话□微信/短信）沟通内容（如：说明被保护人情况、初步协商保护措施）学校初步反馈（如：同意研究保护方案、需补充材料）______年____月____日______（姓名+职务）□面谈□电话□微信/短信__________________年____月____日______（姓名+职务）□面谈□电话□微信/短信____________五、学校审批与回复栏审批环节学校意见签字/盖章日期班主任初审意见□同意监护人申请的保护措施，将配合落实______（如：调整座位、定期沟通）；□部分措施需学校相关部门协调（如：校医室留存健康资料、德育处介入欺凌处理），建议上报；□需补充材料（如：被保护人法定监护证明、医院正式诊断报告）班主任签字：____________年______月______日学校相关部门审核意见（如：德育处、校医室、安全办）□同意落实以下保护措施：（逐条列明同意的措施）；□申请中的______措施因（如：学校资源有限、不符合校规）无法落实，建议调整为______；□需进一步核实______情况（如：欺凌事件细节、健康状况真实性），再确定保护方案部门负责人签字：____________年______月______日学校最终审批意见□批准监护人提出的在校保护申请，由______（部门/人员）负责落实保护措施，定期向监护人反馈情况；□批准部分保护措施（具体：），未批准部分已说明理由；□暂不批准，理由：（需书面详细说明）学校负责人签字/学校盖章：____________年______月______日保护措施落实跟踪记录1.已落实的措施：（落实时间、责任人）；2.待落实的措施：（计划落实时间）；3.监护人反馈：□满意□需调整（调整建议：______）记录人签字：____________年______月______日填写说明申请事由需结合未成年人在校实际情况，避免笼统表述，如“申请防欺凌保护”需具体说明欺凌的时间、地点、涉及人员及后果，“申请健康保护”需提供医院正式诊断报告，增强申请的合理性与说服力；保护措施需兼顾“必要性”与“可行性”，避免提出学校难以落实的要求（如：要求老师一对一全程陪同），可与班主任提前沟通，了解学校资源与校规，确保措施符合校园管理实际；若未成年人遭遇校园欺凌，除提交本申请书外，可同步保留______（如：被欺凌时的照片、视频、同学证言、医院就诊记录），若学校处理效果不佳，可向______（如：当地教育局未成年人保护科、街道妇联）进一步反映，维护未成年人合法权益；对于有特殊健康状况的未成年人，需在申请书中明确