文书模板-小学生在校用药申请书

会计实操文库1/1文书模板-小学生在校用药申请书致：[学校名称，如：XX市XX区第一小学][孩子所在年级及班级，如：三年级（2）班]班主任/学校医务室尊敬的老师/校医：您好！我是贵校[年级及班级]学生[学生姓名]的家长[家长姓名]，身份证号码[家长身份证号码]，联系电话[家长手机号码]。因孩子近期[患病原因，如：“感冒引发咳嗽、过敏性鼻炎复发、需长期服用维生素补充剂”]，经[医院名称，如：XX市儿童医院/XX社区卫生服务中心]医生诊断，需在[用药周期，如：未来5天/本学期内]按医嘱服用药物。考虑到孩子白天在校期间需按时用药以保障治疗效果，特向学校申请允许孩子在校期间（或由校医/班主任协助）服用指定药物，具体情况说明如下，恳请审核批准。一、申请人与学生基本信息项目内容家长姓名[家长姓名]家长身份证号码[家长身份证号码]联系电话[家长手机号码，确保24小时畅通]学生姓名[学生姓名]学生所在年级及班级[如：二年级（1）班]学生身份证号/学籍号[学生身份证号码（如有）/学籍号，如：G410102XXXXXXXXX]家庭住址[详细家庭地址，如：XX市XX区XX街道XX小区6号楼1单元302室]紧急联系人及电话[除家长外的紧急联系人，如：孩子外婆XXX]；联系电话：[紧急联系人手机号码]二、申请用药的原因与医学依据（一）患病情况与诊断结果孩子于[日期，如：2025年11月5日]出现[症状描述，如：“持续咳嗽（夜间加重）、鼻塞流涕、皮肤瘙痒”]症状，遂带其至[医院名称]就诊，经[科室，如：儿科/耳鼻喉科]医生[医生姓名]诊断，确诊为[疾病名称，如：“急性支气管炎、季节性过敏性鼻炎、维生素D缺乏症”]。医生根据孩子的年龄（[X]岁）、体重（[X]公斤）及病情，开具了针对性治疗药物，并明确要求“需按时服药以避免病情反复/保障治疗效果”。（附：医院出具的《诊断证明书》复印件、医生处方单复印件，标注医生联系方式以便学校核实）（二）在校用药的必要性治疗需求：孩子的药物需按“[用药频率，如：每日3次/每日1次（午餐后）]”服用，其中[X次]需在白天在校期间（如：午餐后、课间）服用，若遗漏将影响血药浓度，导致治疗效果下降（如：咳嗽加重、鼻炎症状反复）；安全考量：孩子年龄较小（[X]岁），对药物的服用剂量、时间认知不足，若仅靠孩子自行记忆，可能出现“漏服、多服、错服”风险；若由家长中午接送回家用药，将耽误孩子午休及下午课程，且来回奔波易导致孩子疲劳，不利于病情恢复；医生建议：就诊时医生特别叮嘱“需严格按时间间隔服药”，并表示“若学校条件允许，在校期间由专人协助监督用药更为稳妥”，进一步说明在校用药的合理性。三、药品信息与用药方案（严格按医嘱填写）为确保用药安全，现将孩子需服用的药物信息及具体用药方案详细说明，所有内容均严格遵循医生处方要求：药品名称药品规格生产厂家主要功效服用剂量服用时间服用方式注意事项[药品1名称，如：小儿止咳糖浆][规格，如：10ml/支][厂家，如：XX制药厂]缓解咳嗽、稀释痰液每次5ml每日3次（早中晚饭后）口服（用自带量杯量取）服药后半小时内不喝水，避免影响药效[药品2名称，如：氯雷他定糖浆][规格，如：60ml/瓶（0.1%）][厂家，如：XX药业]缓解过敏性鼻炎引起的鼻塞、流涕每次5ml每日1次（早餐后）口服避免与其他抗过敏药物同时服用[药品3名称，如：维生素D滴剂][规格，如：400IU/粒][厂家，如：XX生物制药]补充维生素D，促进钙吸收每次1粒每日1次（午餐后）口服（可直接吞服/剪开胶囊挤入口腔）需随餐服用以利于吸收（附：所有药品的外包装复印件、药品说明书复印件，重点标注“儿童用法用量”“不良反应”“禁忌”等内容）四、用药管理与安全承诺为保障孩子在校用药安全，避免任何风险，我郑重作出以下承诺，并积极配合学校做好用药管理：（一）药品交付与保管每日早晨送孩子上学时，将当日所需剂量的药物（按“服用时间”分装好，如：早中晚剂量分别装入标注清晰的小药盒）交给[指定负责人，如：班主任XX老师/校医XX医生]，并当面核对药品名称、剂量及服用要求；药品包装上会清晰标注“学生姓名、班级、药品名称、服用时间、剂量”，避免与其他同学的药品混淆；绝不将“处方药、过期药、与病情无关的药物”带入学校，所有药品均为正规医院开具或药店购买的儿童专用药。（二）用药监督与反馈若孩子具备自主服药能力（需经医生确认，如：8岁以上可自行吞服片剂），将提前教导孩子“按剂量服用、不与同学分享药品”，并恳请班主任/校医在服药时段提醒孩子；若孩子年龄较小（如：6岁以下），恳请由校医/班主任协助喂药（如：剪开滴剂胶囊、量取糖浆剂量）；每日傍晚接孩子回家后，会询问孩子在校用药情况（是否按时服用、有无不适），并及时与班主任/校医沟通；若孩子出现“恶心、皮疹、头晕”等不良反应，将立即带其就医，并第一时间告知学校；用药周期结束后（或病情好转无需继续服药时），将及时告知学校，停止在校用药申请。（三）责任承担若因以下情况导致任何问题，由我本人承担全部责任：未如实告知孩子的过敏史（如：对某类药物成分过敏）或基础疾病；提供的药品信息（剂量、服用时间）与医生处方不符；孩子自行更改用药剂量或与他人分享药品（已提前对孩子进行安全教育，若因孩子不遵守规定导致问题，愿承担责任）。五、附件材料清单（均需提供复印件并签字确认）家长身份证复印件（需家长签字确认“与原件一致”）；医院出具的《诊断证明书》复印件（需加盖医院公章，标注医生姓名及联系方式）；医生开具的处方单复印件（需清晰显示药品名称、剂量、服用频次）；所有药品的外包装、说明书复印件（重点内容用波浪线标注）；《小学生在校用药安全承诺书》（需家长手写签字，模板可由学校提供或自行撰写）。我深知学校对学生在校用药的管理严格，也理解此举是为了保障所有学生的安全。此次申请完全基于孩子的健康需求，且所有药品与方案均经专业医生确认。恳请老师/校医综合考虑孩子的病情，批准在校用药申请。若有任何需补充的材料或需进一步沟通的事宜