文书模板-大学医保报销申请书

会计实操文库1/1文书模板-大学医保报销申请书尊敬的XX大学医保管理办公室：您好！我是XX学院202X级XX专业学生[你的姓名]，学号[你的学号]，身份证号[你的身份证号]，联系电话[你的联系电话]，电子邮箱[你的电子邮箱]。本人已按学校要求参加XX年度（202X-202X学年）大学生城乡居民基本医疗保险（医保卡号：[你的医保卡号]）。因[具体就医原因，如：突发急性肠胃炎、意外摔伤导致骨折、慢性鼻炎复发]，于[就医日期，如：202X年X月X日]在[医院名称，如：XX市第一人民医院、XX大学附属医院]就诊，产生了医保范围内的医疗费用。现根据学校医保报销相关规定，申请办理医保费用报销，具体情况说明如下：一、申请人与医保基础信息个人基本信息所属学院/专业/班级：XX学院202X级XX专业X班在校状态：[如：全日制在读、休学（需注明休学起止时间）]医保参保周期：202X年X月-202X年X月（与学校统一参保周期一致）家庭住址（异地就医需补充）：[如：XX省XX市XX区XX街道XX小区]（若在户籍地或实习地异地就医，需说明异地就医原因及备案情况）医保参保凭证已按要求缴纳XX年度大学生医保费用（缴费凭证编号：[缴费凭证编号]，可在学校财务处或医保缴费平台查询），医保状态为“正常参保”，符合本次医疗费用报销条件。二、就医与费用明细情况（一）就医基本信息就医类型就医时间就医医院名称及等级科室诊断结果治疗方式[如：门诊/住院/急诊]202X年X月X日（门诊需注明就诊次数，如：X月X日至X月X日共X次；住院需注明起止时间，如：X月X日-X月X日）[如：XX市第一人民医院（三级甲等）、XX大学附属医院（三级乙等）][如：消化内科、骨科、耳鼻喉科][需与医院诊断证明一致，如：急性肠胃炎、右侧桡骨骨折、慢性肥厚性鼻炎][如：门诊药物治疗、住院手术治疗+术后康复、物理治疗+药物辅助]（二）医疗费用总览与明细费用总览本次就医共产生医疗费用合计[总金额，如：3286.5元]，其中：医保目录内费用（可报销部分）：[金额，如：2850.3元]（含药品费、检查费、治疗费、住院床位费等）医保目录外费用（不可报销部分）：[金额，如：436.2元]（如进口自费药品、特殊检查项目等，需说明不可报销原因）个人已先行垫付费用：[金额，如：3286.5元]（即本次申请报销的总垫付金额，需与票据总金额一致）关键费用明细（可附表格或票据复印件说明）费用项目金额（元）医保目录内标识备注（与诊断、治疗相关）药品费[金额，如：1250.8]是含[具体药品名称，如：头孢克肟分散片、布洛芬缓释胶囊]，用于[治疗用途，如：抗感染、缓解疼痛]检查费[金额，如：860.5]是含[具体检查项目，如：血常规、腹部B超、X光片]，用于[检查目的，如：确诊炎症类型、排查骨折情况]治疗费/手术费[金额，如：1500.2]是含[具体治疗/手术项目，如：静脉输液治疗、骨折复位固定手术]，为治疗核心费用住院床位费（住院需填）[金额，如：320]是住院[X天]，每日床位费[X元]，符合医保床位费报销标准其他自费项目[金额，如：436.2]否如[具体自费项目，如：进口镇痛药膏、基因检测项目]，因不在医保目录内，自愿选择并承担费用三、报销依据与材料说明政策依据本次报销符合《XX省大学生城乡居民基本医疗保险实施办法》《XX大学大学生医保报销管理细则》中关于[门诊/住院/急诊]费用报销的规定，具体对应条款为：[如：“在校大学生因常见病、多发病在定点医疗机构门诊就诊，年度内累计合规费用超过X元的部分，按X%比例报销”“住院医疗费用按医院等级分段报销，三级医院起付线X元，起付线以上部分按X%报销”]。提交材料清单（均为原件或加盖医院公章的复印件）大学生医保报销申请表（按学校医保办提供模板填写，已签字确认）；医院诊断证明（需注明诊断结果、治疗建议，由主治医生签字并加盖科室公章）；医疗费用票据（门诊需提供门诊收费票据及费用清单；住院需提供住院收费票据、住院费用总清单、出院小结）；医保电子凭证或实体医保卡复印件；个人银行卡复印件（需为申请人本人名下银行卡，注明开户行、卡号、持卡人姓名，用于接收报销款项）；异地就医补充材料（如有）：异地就医备案表（在参保地医保局或线上平台备案）、异地就医原因说明（如实习证明、户籍地居住证明）。四、申请报销金额与说明根据学校医保报销政策及本次就医费用明细，本次申请报销金额计算如下：医保目录内合规费用总额：[X元，如：2850.3元]扣除医保政策规定的起付线（如有）：[X元，如：门诊起付线500元、住院起付线800元]可报销金额=（合规费用总额-起付线）×报销比例（按医院等级/就医类型确定）示例：（2850.3元-500元）×70%=1645.21元本次申请报销金额：[最终金额，如：1645.21元]（需与计算结果一致，且不超过个人已垫付的医保目录内费用）本人承诺：所提交的报销材料真实、完整、有效，所有费用均为本次就医产生的合规医疗费用，无虚报、冒领医保资金的情况。若材料存在虚假信息，自愿承担相应责任，退回已报销款项，并接受学校相关处理。五、联系方式与收款信息日常联系联系电话：[你的联系电话]（确保畅通，便于医保办核实信息）电子邮箱：[你的电子邮箱]（用于接收报销进度通知、补充材料要求等）校内联系地址（如有）：[如：XX书院X号楼X单元X室，可接收纸质通知]报销款项接收账户开户名：[你的姓名]（需与身份证一致）开户行：[如：中国工商银行XX市XX支行]银行卡号：[你的银行卡号]恳请学校医保管理办公室审核我的报销申请及提交材料，尽快办理报销手续。若需补充其他材料或核实信息，我将全力配合。感谢您在百忙之中审阅！此致敬礼！申请人：[你的姓名]日期：202X年