碘对比剂使用知情同意书

碘对比剂使用知情同意书患者您好，为保障您的知情权利与安全，在使用碘对比剂前，请您仔细阅读以下内容。如您对任何信息存在疑问，请随时向主管医师提出，我们将为您详细解答。一、当前诊疗情况说明您因[具体诊疗需求，如“行腹部增强CT检查以明确肝脏占位性质”/“实施冠状动脉造影术评估血管狭窄程度”]需要使用碘对比剂。碘对比剂是一种含碘的造影剂，通过静脉注射进入体内后，可显著提高病变组织与正常组织的密度差异，帮助医生更清晰地观察血管、器官或病灶的形态、血供及功能状态，对疾病的精准诊断或治疗方案制定具有关键作用。二、碘对比剂的基本信息碘对比剂主要通过肾脏代谢，少数经肝胆系统排泄。根据化学结构和渗透压，临床常用类型可分为：1.离子型对比剂（如泛影葡胺）：含离子基团，渗透压高（约1500-2000mOsm/kgH₂O），刺激性较强，目前已较少用于静脉注射；2.非离子型低渗对比剂（如碘海醇、碘帕醇）：不含离子基团，渗透压约600-850mOsm/kgH₂O，安全性较高，是当前最常用类型；3.非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇）：渗透压与人体血浆接近（约290mOsm/kgH₂O），对血管和肾脏的刺激更小，尤其适用于肾功能不全或高危患者。本次拟为您使用的碘对比剂为[具体名称，如“碘海醇350”]，剂量预计为[X]ml（具体根据体重、检查类型调整，通常为1.5-2ml/kg）。三、使用前的评估与准备为最大程度降低风险，医生已完成以下评估与准备工作：1.病史采集：详细询问您的过敏史（尤其是药物、食物、花粉过敏史）、甲状腺疾病史（如甲亢、甲状腺结节）、肾功能状态（是否患有慢性肾病、糖尿病肾病等）、心肺功能（如心功能不全、哮喘）及近期用药情况（如二甲双胍、β受体阻滞剂、利尿剂）；2.实验室检查：已核对您的血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血常规、电解质等结果。若eGFR＜60ml/min/1.73m²（慢性肾病3期及以上），需进一步评估对比剂肾病风险；3.风险分层：结合上述信息，您的对比剂使用风险被评估为[低/中/高]危。对于中高危患者（如eGFR＜30ml/min/1.73m²、严重过敏史、未控制的甲亢），医生已制定针对性预防方案（如调整对比剂类型为等渗剂、控制剂量＜30ml、提前水化治疗）。四、潜在风险与并发症尽管医学技术不断进步，碘对比剂的安全性已大幅提升，但作为外源性物质，其仍可能引发以下风险（按严重程度分级说明）：（一）轻度反应（发生率约5%-10%）多表现为注射部位局部反应或轻度全身反应：-局部反应：注射部位疼痛、灼热感（多为药物刺激血管所致，停止注射后可缓解）；少数可能出现药液外渗，导致局部肿胀、皮肤发红（范围较小者可自行吸收，范围较大时需冷敷或药物处理）；-全身反应：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹（可能与组胺释放有关）；打喷嚏、流鼻涕（类似轻度过敏）；恶心、轻度呕吐（多为一过性，无需特殊处理）。（二）中度反应（发生率约0.1%-1%）需医疗干预，可能影响检查进程：-呼吸系统：胸闷、气促、干咳，严重时出现支气管痉挛（表现为喘息、呼吸困难）；-循环系统：面色苍白、出冷汗、心率加快（＞100次/分），血压轻度下降（收缩压＜90mmHg但无休克表现）；-其他：喉头水肿（表现为咽痒、吞咽困难、声音嘶哑）、腹痛（可能与肠道血管扩张有关）。（三）重度反应（发生率约0.01%-0.1%）需立即抢救，可能危及生命：-过敏性休克：突发血压骤降（收缩压＜80mmHg）、意识模糊或丧失、脉搏细弱、四肢湿冷，若未及时处理可导致多器官衰竭；-急性呼吸衰竭：严重支气管痉挛或喉头水肿未控制，可进展为呼吸骤停；-对比剂肾病（CIN）：多发生于检查后24-72小时，表现为血肌酐较基线升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，高危人群（如eGFR＜60、糖尿病、脱水）发生率可达10%-30%；-神经系统损伤：罕见但严重，可能出现癫痫发作（尤其是既往有癫痫病史者）、意识障碍、肢体麻木或无力（可能与对比剂透过血脑屏障有关）；-甲状腺功能异常：甲亢患者使用含碘对比剂后可能诱发甲状腺危象（表现为高热、心动过速、意识改变）；碘缺乏地区患者可能出现短暂性甲状腺功能亢进或减退。五、降低风险的预防措施为最大程度减少上述风险，医护人员将采取以下措施：1.对比剂选择：根据您的风险等级，优先选择低渗或等渗非离子型对比剂，严格控制剂量（如高危患者剂量＜1ml/kg）；2.水化治疗：对于eGFR＜60的患者，检查前6-12小时开始静脉输注生理盐水（速度1ml/kg/h），持续至检查后6-12小时；无法静脉补液者，建议检查前2小时口服温水500ml，检查后4小时内再口服1000ml；3.药物预防：既往有严重过敏史（如对比剂过敏、过敏性休克）的患者，检查前12小时及2小时口服泼尼松（50mg），并在检查前30分钟肌内注射苯海拉明（50mg）；4.全程监测：注射对比剂时及注射后30分钟内，护士将持续监测您的血压、心率、血氧饱和度，并观察有无皮疹、呼吸异常等表现；5.紧急救治：检查室配备肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、支气管扩张剂等急救药品及除颤仪，若发生重度反应，医护人员将立即启动抢救流程。六、您的权利与注意事项1.知情与选择权：您有权要求医生详细解释对比剂的作用、风险及替代方案（如无对比剂检查是否可行）；若您对使用对比剂存在疑虑，可选择拒绝，但需知悉拒绝可能导致检查结果不准确，影响疾病诊断或治疗时机；2.健康管理义务：请如实告知医生您的过敏史、基础疾病及用药情况（尤其是二甲双胍，需在检查后48小时内暂停使用，待确认肾功能正常后再恢复）；检查后请多饮水（每日2000-3000ml），促进对比剂排泄；3.症状观察与报告：检查后24小时内，若出现皮疹加重、呼吸困难、尿量明显减少（＜400ml/24h）、持续恶心呕吐或意识异常等情况，请立即返院就诊。七、同意声明经医生详细说明，我已充分了解碘对比剂的作用、潜在风险及预防措施，理解检查的必要性及拒绝可能带来的后果。我确认上述信息无遗漏，所有疑问已得到解答。现自愿同意使用碘对比剂，并授权医护人员在出现紧急情况时采取必要的救治措施。患者签名：__________