骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范

骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范骨关节科疾病涵盖创伤、退行性病变、炎症性疾病、肿瘤及先天性畸形等多个类别，其诊疗需结合病史采集、体格检查、影像学评估及实验室检测，遵循个体化原则制定方案。以下从常见疾病诊疗、关键技术操作规范、围手术期管理及并发症处理四方面展开具体规范。一、常见疾病诊疗规范（一）创伤性疾病1.四肢骨折：诊断需结合外伤史、局部肿胀/畸形/活动受限表现，X线明确骨折类型（横行、斜行、粉碎性）及移位方向，CT三维重建用于复杂关节内骨折（如胫骨平台、肱骨髁间）。治疗遵循AO（AssociationforOsteosynthesis）原则：解剖复位、稳定固定、保留血运、早期活动。闭合复位适用于无明显移位或手法可复位的简单骨折，外固定选择需根据部位（上肢可选石膏或支具，下肢建议夹板或牵引）；切开复位内固定指征包括开放性骨折、合并神经血管损伤、手法复位失败或关节内骨折（需解剖复位）。内固定物选择：骨干骨折优先髓内钉（如股骨干、胫骨干），干骺端骨折常用锁定钢板（如股骨远端、桡骨远端），儿童骨折推荐弹性髓内钉或克氏针（减少骨骺损伤）。术后2周复查X线评估复位及固定稳定性，6-8周根据骨痂生长情况指导部分负重，12周后逐步恢复正常活动。2.关节脱位：以肩、肘、髋脱位最常见。肩关节前脱位典型体征为方肩畸形、Dugas征阳性，X线确认脱位类型（前/后/下）及合并骨折（如Bankart损伤、Hill-Sachs损伤）。复位首选Hippocrates法（足蹬法），成功标志为弹响感、肩关节活动恢复，复位后三角巾固定3周（合并大结节骨折延长至4周）。髋关节后脱位多由高能量外伤引起，需急诊复位（常用Allis法），复位后牵引制动4-6周，警惕股骨头缺血坏死（需随访MRI至术后1年）。（二）退行性疾病1.骨关节炎（OA）：好发于膝、髋、手关节，诊断依据为年龄＞50岁、关节痛（活动后加重）、晨僵＜30分钟、X线示关节间隙狭窄/骨赘形成。治疗分阶梯：①早期（疼痛轻、功能影响小）：非药物治疗（减重、关节保护、股四头肌等长收缩训练）+药物（口服NSAIDs如塞来昔布，关节腔注射玻璃酸钠）；②中期（疼痛明显、活动受限）：关节镜清理（清除游离体、修整软骨）或截骨术（膝内翻行胫骨高位截骨，恢复下肢力线）；③晚期（关节畸形、保守治疗无效）：人工关节置换（膝/髋关节置换术）。2.股骨头坏死（ONFH）：分期采用ARCO（AssociationResearchCirculationOsseous）标准，I-II期（X线阴性或囊性变）可行保髋治疗（髓芯减压+自体骨移植、钽棒植入），III-IV期（软骨塌陷、关节间隙狭窄）需关节置换。诊断依赖MRI（早期敏感），核素扫描辅助评估血运。（三）炎症性疾病1.类风湿关节炎（RA）：累及小关节（掌指、近端指间），伴晨僵＞1小时、类风湿因子（RF）/抗CCP抗体阳性，X线示骨质疏松/关节间隙狭窄。治疗强调早期联合用药：DMARDs（甲氨蝶呤、来氟米特）+生物制剂（TNF-α抑制剂），关节破坏严重者行滑膜切除术或关节置换（优先小关节置换如掌指关节）。2.化脓性关节炎：多由金黄色葡萄球菌感染，表现为关节红肿热痛、活动受限、白细胞及CRP升高。诊断金标准为关节穿刺液培养，治疗需急诊切开引流（或关节镜下灌洗），联合使用敏感抗生素（初始经验性选择万古霉素，根据培养调整），疗程4-6周。二、关键技术操作规范（一）闭合复位外固定术适用于稳定性骨折（如儿童肱骨髁上骨折、成人无移位桡骨远端骨折）。操作步骤：①麻醉（局部浸润或神经阻滞）；②牵引复位（沿肢体纵轴对抗牵引，纠正成角/旋转移位）；③外固定（石膏需覆盖上下关节，塑形时避免压疮；支具选择需符合解剖形态）；④透视确认复位（C臂机正侧位）。注意事项：避免过度牵引导致骨不连，密切观察肢端血运（术后48小时内每2小时检查一次），肿胀消退后及时调整外固定松紧。（二）人工全膝关节置换术（TKA）适应症：终末期膝OA、RA、创伤性关节炎（疼痛/畸形/功能障碍严重）。操作要点：①切口：髌旁内侧入路（髌骨内缘至胫骨结节内侧）；②截骨：股骨远端截骨（外翻5-7°）、胫骨近端截骨（后倾3-5°），根据假体类型调整旋转对线（股骨外上髁轴线、胫骨结节中内1/3定位）；③软组织平衡：松解内侧副韧带深层、后关节囊，保留或替代后交叉韧带（根据假体设计）；④假体安装：骨水泥型需加压填充，生物型需确保压配稳定；⑤闭合前彻底止血（冲洗液清亮后放置引流管）。术后处理：24小时内开始CPM机被动活动（0°-90°），48小时拔除引流（引流量＜50ml/日），术后3天扶拐部分负重，2周达90°活动度。（三）关节镜下半月板缝合术适用于半月板红区/红白区撕裂（血运丰富，愈合可能大），急性期（伤后4周内）或慢性期（症状持续、影响运动）。操作步骤：①入路：前内/前外侧标准入路，后内侧入路辅助后角撕裂；②探查：确认撕裂类型（纵裂、桶柄裂、放射裂）；③缝合：垂直缝合（全内缝合器）或水平缝合（由内向外技术），确保针距2-3mm、边距3-4mm；④冲洗止血，闭合切口。术后康复：支具固定4周（0°-30°），避免深蹲/扭转，6周后逐步恢复运动。三、围手术期管理规范（一）术前评估1.全身状况：重点评估心、肺、肾功能（心电图、肺功能、血肌酐），控制基础疾病（高血压＜160/100mmHg，糖尿病空腹血糖＜8mmol/L）。2.专科评估：影像学（X线/CT/MRI）明确病变范围，实验室检查（血常规、凝血四项、CRP）排除感染，关节置换患者需筛查隐性感染（血沉、关节穿刺培养）。3.风险评估：VTE（静脉血栓栓塞）风险采用Caprini评分，高风险（评分≥5）需机械预防（间歇充气加压装置）+药物预防（低分子肝素5000IU，术前12小时或术后12-24小时起始）。（二）术中管理1.无菌操作：术区消毒范围扩大至手术野外20cm，铺双层无菌单，关节置换术使用层流手术室（百级），减少人员走动。2.止血控制：骨面出血用骨蜡，软组织出血电凝或缝扎，关节置换术可使用氨甲环酸（1g静脉输注+局部冲洗），目标失血量＜400ml（否则需输血）。3.神经保护：膝关节置换注意避免腓总神经牵拉（屈膝位操作），髋关节置换避免坐骨神经损伤（减少过度外旋）。（三）术后管理1.疼痛控制：多模式镇痛（口服塞来昔布+静脉帕瑞昔布，关节周围浸润罗哌卡因），目标静息痛≤3分（NRS评分），活动痛≤5分。2.功能康复：术后24小时开始踝泵运动（预防DVT），48小时坐起/床边站立，3天扶拐行走（关节置换患者），6周强化肌力训练（如直腿抬高、侧抬腿）。3.并发症监测：术后3天内每日查血常规（警惕贫血）、CRP（感染指标），关节置换患者术后1周查下肢血管超声（DVT），2周查X线（评估假体位置）。四、常见并发症处理规范1.手术部位感染（SSI）：表浅感染（仅皮肤/皮下）：拆除部分缝线，清创引流，根据培养调整抗生素（疗程2周）；深部感染（累及关节腔）：关节穿刺培养+药敏，急性期行关节镜下清创+保留假体（≤3周），慢性期需二期翻修（取出假体，抗生素骨水泥spacer占位，6-8周后再置换）。2.深静脉血栓（DVT）：表现为下肢肿胀、Homan征阳性，超声确诊后：①非近端DVT（小腿）：低分子肝素抗凝3个月；②近端DVT（腘静脉以上）：抗凝6个月，合并肺栓塞（PE）需溶栓（尿激酶）或放置下腔静脉滤器。3.假体松动：X线示假体周围透亮线（＞2mm），骨扫描提示异常浓聚。无症状者定期观察（每6个月X线），有疼痛/功能障碍者行翻修术（取出松动假体，清理骨水泥/骨赘，植入翻修假体）。4.神经损伤：多为牵拉伤（如腓总神经），表现为足下垂、