骨科护理指南版

骨科护理指南版骨科疾病患者常因创伤、退行性病变或手术治疗导致活动受限，护理需围绕促进组织修复、预防并发症、恢复功能展开，需结合生理特点与个体差异制定个性化方案。以下从基础护理、围手术期管理、并发症预防、功能锻炼指导及特殊人群护理等方面进行详细阐述。一、基础护理要点体位管理是骨科护理的核心环节，正确体位可减轻疼痛、避免二次损伤、促进血液回流。对于四肢骨折患者，需遵循“抬高制动”原则：上肢骨折（如肱骨、桡骨骨折）应使用三角巾或悬吊带将前臂抬高至心脏水平以上，以促进静脉回流，减轻肿胀；下肢骨折（如股骨、胫骨骨折）需在小腿下垫软枕，使患肢抬高20-30°，膝关节微屈（15-30°），避免腘窝受压影响血运。脊柱骨折患者需严格轴向翻身，即翻身时保持头、颈、躯干在同一平面，由2-3名护理人员协同操作：一人固定患者肩部，另一人固定髋部，同时向同侧翻动，背部垫软枕支撑，防止脊柱扭曲导致神经损伤。颈椎骨折患者需使用颈托固定，翻身时一人托扶头部，保持中立位，避免旋转或过伸。疼痛干预需遵循“阶梯评估-分层处理”原则。使用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）动态评估疼痛程度：0-3分为轻度疼痛，以非药物干预为主，如冰袋冷敷（术后48小时内，每次15-20分钟，间隔1小时）、分散注意力（播放轻音乐、引导想象）、经皮电刺激（TENS）；4-6分为中度疼痛，在非药物干预基础上，遵医嘱使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），注意观察胃肠道反应；7-10分为重度疼痛，需联合弱阿片类药物（如曲马多）或强效阿片类药物（如羟考酮），但需警惕呼吸抑制、便秘等副作用。需特别注意，关节置换术后患者若出现“静息痛”（休息时疼痛加剧），需警惕感染或假体松动，应及时通知医生。皮肤与黏膜护理直接影响患者舒适度与感染风险。长期卧床患者需每2小时翻身1次，使用气垫床或泡沫减压垫，重点检查骶尾部、足跟、髋部等骨突部位皮肤，若出现发红（压之不褪色），需增加翻身频率至每1小时1次，并使用水胶体敷料保护；若皮肤破损，需按压疮分期处理（Ⅰ期：避免受压，保持干燥；Ⅱ期：清创后使用银离子敷料；Ⅲ/Ⅳ期：及时转诊至伤口专科）。口腔护理每日2-3次，使用软毛牙刷或棉球清洁，昏迷或吞咽困难患者需用生理盐水或氯己定含漱液擦拭，防止口腔感染。二、围手术期护理关键环节术前准备需兼顾生理与心理。心理护理方面，向患者及家属详细讲解手术流程（如麻醉方式、切口位置）、预期效果（如术后3天可坐起、2周可扶拐行走）及可能风险（如切口感染率<2%），通过播放康复案例视频缓解焦虑；皮肤准备需在术前24小时内完成，范围超过切口上下各20cm，避免刮毛（可用剪毛器），若皮肤有疖肿、破损，需延迟手术并局部抗感染治疗；肠道准备视手术部位而定，脊柱或骨盆手术需术前1天晚口服缓泻剂（如乳果糖），下肢手术一般无需严格肠道准备，但需术前6小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉后误吸。术后监测需重点关注生命体征与局部体征。生命体征监测频率：术后6小时内每30分钟1次，平稳后每2小时1次，直至24小时。局部观察包括：①伤口渗液：若敷料渗血范围超过5cm×5cm或1小时内渗液>50ml，提示活动性出血，需加压包扎并通知医生；②引流管管理：保持引流袋低于切口10-15cm，记录24小时引流量（关节置换术后通常<300ml/24h），若引流量突然减少且患肢肿胀加重，需检查是否堵塞；③神经血管功能：每2小时评估1次，观察远端皮肤颜色（苍白/发绀提示缺血）、温度（低于对侧2℃以上为异常）、感觉（麻木/刺痛提示神经损伤）、运动（无法完成背伸/跖屈动作提示肌肉或神经受损），若出现“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），需立即处理（如松解外固定、切开减压）。三、常见并发症预防与处理深静脉血栓（DVT）是骨科术后最常见的并发症，发生率可达40%-60%（髋/膝关节置换术后）。预防措施包括：①机械预防：术后6小时开始使用间歇性气压泵（每次30分钟，每日3次），穿戴医用弹力袜（选择膝长型，压力梯度18-20mmHg）；②药物预防：术后12-24小时（无出血风险）开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日），持续至术后14天；③早期活动：术后24小时可指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），48小时可坐起，72小时可扶拐站立（非负重）。若出现单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、Homan征阳性（足背伸时小腿疼痛），需立即制动、抬高患肢，禁止按摩，并完善下肢静脉超声检查。肺部感染多见于老年或长期卧床患者。预防需从呼吸训练开始：术前指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每分钟8-10次），术后每2小时做深呼吸训练（深吸气后屏气3秒，缓慢呼气）；咳嗽排痰时协助患者按压切口（双手扶托腰部或用枕头抵住切口），避免震动引起疼痛；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次），必要时经鼻吸痰（动作轻柔，每次不超过15秒）。若患者出现发热（>38.5℃）、咳嗽加重、咳黄痰，需留取痰培养并使用抗生素（如头孢呋辛）。泌尿系统感染主要因留置导尿或排尿习惯改变引起。护理重点为缩短导尿时间（尽量术后24-48小时拔管），拔管前夹闭尿管训练膀胱功能（每2-3小时开放1次）；无法自主排尿者予诱导排尿（听流水声、温水冲洗会阴部），避免反复插尿管；每日用0.5%聚维酮碘清洁尿道口2次，鼓励多饮水（每日2000-2500ml），保持尿量>1500ml/日。若出现尿频、尿急、尿痛或尿液浑浊，需查尿常规（白细胞>5个/HP），并口服左氧氟沙星（0.5g/日，疗程3-5天）。四、功能锻炼的分阶段实施功能锻炼需遵循“早期被动-中期主动-后期抗阻”的原则，结合骨折愈合进程（血肿机化期2-4周、原始骨痂形成期4-8周、骨痂改造期8-12周）调整方案。术后0-2周（炎症反应期）：以促进血液循环、防止肌肉萎缩为主，避免影响骨折端稳定性。四肢骨折患者可做：①肌肉等长收缩：股四头肌收缩（用力绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组20次，每日5组）；②关节被动活动：在康复治疗师辅助下，缓慢屈伸未固定关节（如髋部骨折患者活动踝关节、膝关节），角度不超过30°；③上肢骨折患者可做握拳-松拳练习（每组30次，每日6组），促进手部血运。脊柱术后患者可做“五点支撑”（仰卧位，双足、双肘、头部着床，抬起臀部），每次保持10秒，每日3组，每组10次。术后2-6周（骨痂形成期）：逐步增加关节活动度与肌肉力量。下肢骨折患者可在助行器辅助下部分负重（体重的1/3-1/2），行走时保持身体直立，避免前倾；膝关节置换术后患者使用CPM机（持续被动运动），起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，每周增加10°-15°，直至达到90°；上肢骨折患者可做钟摆运动（弯腰，患肢自然下垂，做前后左右摆动），逐渐过渡到抓握哑铃（0.5-1kg）。脊柱术后患者可做“三点支撑”（双足、头部着床，抬起臀部），增加腰背部肌力。术后6周后（骨痂成熟期）：以恢复日常功能为目标，加强协调性与耐力训练。下肢患者可进行步态训练（纠正跛行，注意步幅、步频）、上下楼梯训练（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）；上肢患者可练习持物（如端水杯、拿钥匙）、梳头、穿衣等日常动作；关节置换术后患者需避免高冲击运动（如跳跃、跑楼梯），推荐游泳、骑自行车。需强调，锻炼以“不引起明显疼痛”为度，若出现关节肿胀或疼痛加剧，需暂停并调整方案。五、特殊人群的个性化护理老年患者因合并骨质疏松、心脑血管疾病，护理需兼顾安全与康复。骨质疏松者需补充钙剂（元素钙1000-1200mg/日）和维生素D（800-1000IU/日），避免使用激素（如地塞米松）影响骨代谢；心功能不全者需控制输液速度（<40滴/分），监测尿量（>30ml/小时）；防跌倒措施包括：病房地面防滑、床栏拉起、夜间留灯，指导患者穿防滑鞋，起身时遵循“三步法”（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒）再行走。儿童患者骨骼处于生长发育期，护理重点为心理安抚与避免过度制动。因儿童配合度低，可通过游戏化训练（如用玩具引导踝泵运动）提高依从性；石膏固定需注意观察趾（指）端血运，避免过紧影响发育；骨折愈合快（如肱骨髁上骨折4周可拆除石膏），需定期复查X线（每2周1次），防止固定时间过长导致关节僵硬；家长教育需强调避免患儿自行拆除外固定或剧烈跑动。脊柱手术患者需特别关注脊髓功能恢复。术后24小时内每小时评估双下肢感觉（用棉签轻触皮肤，对比双侧）、运动（能否抬离床面）及括约肌功能（有无尿潴留或失禁）；佩戴支具时需选择大小合适（上缘达肩胛骨下角，下缘至髂嵴），穿戴时间每日不超过16小时（睡眠时可拆除），避免皮肤压疮；搬运时需保持轴线位，使用平板担架，禁止搂抱或背送。六、营养支持与心理护理营养需求随康复阶段动态调整：术后早期（1-2周）以清淡易消化为主（如小米粥、蒸蛋），避免高脂饮食（影响胃肠功能）；中期（3-6周）需增加蛋白质（鱼、瘦肉、豆制品，每日1.2-1.5g/kg）、钙（牛奶500ml/日、虾皮、海带）及维生素C（猕猴桃、橙子）促进骨痂生长；后期（6周后）补充维生素D（动物肝脏、蛋黄）和微量元素（锌、铜），促进骨基质形成。需避免高糖饮食（影响胶原合成）和过量咖啡因（加速钙流失）。心理护理贯穿全程。术后疼痛、活动受限易导致焦虑（表现为失眠、食欲下降）或抑郁（情绪低落、拒绝锻炼）。护理人员需主动倾听患者诉求