骨科术后护理操作指南

骨科术后护理操作指南一、体位管理骨科术后患者的体位摆放直接影响手术效果及并发症发生风险，需根据手术部位、内固定类型及医生嘱托制定个性化体位方案。（一）四肢骨折术后体位1.上肢骨折：术后需抬高患肢至心脏水平以上（可用三角巾或软枕垫高），保持肘关节屈曲90°，腕关节中立位。锁骨骨折患者需用“8”字绷带或锁骨固定带制动，避免患侧肩部前屈、内收；前臂骨折（如尺桡骨）需维持前臂中立位（手掌朝上），防止旋转导致内固定移位。2.下肢骨折：股骨近端骨折（如股骨颈、粗隆间骨折）术后需保持患肢外展15°-30°（可在双腿间放置梯形枕），避免内收、内旋及过度屈曲（屈髋不超过90°）；胫腓骨骨折术后抬高小腿至膝关节稍高于髋关节水平（可用枕头垫高小腿中段），踝关节保持背伸90°（防止足下垂）；膝关节周围骨折（如平台骨折、髌骨骨折）需用支具固定膝关节于伸直位，避免屈膝超过30°（早期）。（二）脊柱术后体位1.颈椎手术：术后需使用颈托固定，平卧位时在颈后垫小软枕（高度与患者拳头竖立时高度一致），保持颈椎中立位；侧卧位时头、颈、肩需在同一平面（可在头与肩之间垫薄枕），避免颈部扭转。2.胸腰椎手术：术后24小时内严格平卧位（轴式翻身），翻身时需2-3人协同操作——一人固定患者肩部，一人固定髋部，一人托扶腰部，三人同时向同一方向翻动，保持头、颈、躯干在同一轴线；术后24小时后可逐步调整为30°-45°半卧位（需佩戴腰围），避免腰部前屈或旋转。（三）关节置换术后体位1.髋关节置换：术后患肢需保持外展中立位（双腿间夹梯形枕或使用外展支具），禁止患侧卧位、交叉腿、跷二郎腿及屈髋超过90°（如坐矮凳、蹲便）；侧卧时仅允许健侧卧位（患侧在上），两腿间垫2-3个枕头。2.膝关节置换：术后需使用膝关节支具固定于伸直位（夜间持续佩戴），白天可根据康复进度调整至0°-30°微屈位；抬高患肢（小腿下垫软枕，腘窝处避免受压），促进静脉回流。二、疼痛管理有效控制疼痛是术后康复的关键，需采用“多模式镇痛”方案，结合药物与非药物干预，目标将疼痛评分（VAS）控制在3分以下（0-10分，0为无痛，10为剧痛）。（一）疼痛评估每2小时评估1次（术后24小时内），稳定后每4-6小时评估1次。使用数字评分法（VAS）或脸谱评分法（适用于儿童），记录疼痛部位、性质（刺痛/胀痛/牵拉痛）、持续时间及诱发因素（如活动、体位改变）。（二）药物干预1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：术后6小时可开始使用（如塞来昔布200mgbid、双氯芬酸钠缓释片75mgqd），用于轻中度疼痛，注意监测胃肠道反应（如恶心、黑便）及肾功能（长期使用需查肌酐）。2.阿片类药物：中重度疼痛（VAS≥5分）时使用，首选口服或静脉自控镇痛（PCA）。口服药物如羟考酮5-10mgq6h（需根据患者体重调整）；静脉PCA常用芬太尼（背景剂量0.5μg/kg/h，单次追加剂量1μg/kg，锁定时间15分钟），需密切监测呼吸频率（≥12次/分）及血氧饱和度（≥95%）。3.局部镇痛：关节置换术后可采用切口周围罗哌卡因（0.2%）持续泵注（2-4ml/h），或超声引导下神经阻滞（如股神经阻滞用于膝关节置换），减少全身用药量。（三）非药物干预1.物理镇痛：术后48小时内（急性期）对肿胀部位进行冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分钟，间隔1小时），减轻炎性反应；48小时后可改为热敷（40-45℃热毛巾，每次20分钟）或低频电刺激（TENS），缓解肌肉痉挛。2.心理干预：通过音乐疗法（播放舒缓音乐）、正念冥想（指导患者专注呼吸）或家属陪伴，分散疼痛注意力；儿童患者可使用玩具、动画片转移其对疼痛的关注。三、伤口与引流管护理（一）伤口观察与换药1.观察要点：每4小时检查敷料1次，记录渗液颜色（淡红/暗红/鲜红）、量（以渗液直径标记：<5cm为少量，5-10cm为中量，>10cm为大量）及性质（血性/血清样/脓性）；观察周围皮肤有无红肿（触诊皮温是否升高）、皮下积血（波动感）或异味（提示感染）。2.换药操作：严格无菌原则，戴无菌手套，用0.5%碘伏由内向外环形消毒（范围距切口3-5cm），清除陈旧渗液及坏死组织（如有）；根据渗液量选择敷料：少量渗液用普通纱布（2-3天换药1次），中量渗液用吸收性敷料（如藻酸盐敷料，1-2天换药1次），大量渗液需联合负压吸引（VSD）。（二）引流管管理1.固定与通畅：引流管需低于切口30-50cm（防止逆流），用别针固定于床单；每2小时挤压引流管1次（从近端向远端单手拇指与食指交替捏挤），避免血块堵塞。2.引流量监测：术后24小时内引流量>400ml（髋关节置换）或>300ml（膝关节置换）需警惕活动性出血，立即报告医生；引流量<50ml/24小时且颜色转为淡血性或血清样时，可遵医嘱拔管（通常术后48-72小时）。四、功能锻炼需遵循“早期、渐进、个体化”原则，根据手术类型、内固定稳定性及患者耐受度制定计划，避免过度活动导致内固定松动或再骨折。（一）早期阶段（术后1-3天）以“无负重、等长收缩”为主，促进血液循环，预防肌肉萎缩。-四肢骨折：上肢行握拳-松拳训练（每小时10次，每次持续5秒），腕关节背伸-掌屈（每日3组，每组10次）；下肢行踝泵运动（勾脚-伸脚，每日4组，每组20次）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每日5组，每组30次）。-脊柱手术：行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3组，每组10分钟），双下肢直腿抬高（抬高30°，保持5秒，每日3组，每组10次）。-关节置换：髋关节置换患者行足背伸-跖屈（每日4组，每组20次），股四头肌收缩（同上）；膝关节置换患者行髌骨推移（用拇指推动髌骨上下左右活动，每日3组，每组10次），踝泵运动（每日4组，每组20次）。（二）中期阶段（术后4-14天）增加“主动关节活动”及“部分负重”，改善关节活动度。-四肢骨折：上肢（锁骨、肱骨）行钟摆运动（弯腰90°，患肢自然下垂画圈，每日3组，每组10次）；下肢（股骨、胫骨）在助行器辅助下部分负重（体重的1/4-1/3），每次5-10分钟，每日2-3次；膝关节屈曲训练（坐位时患肢自然下垂，用健侧脚辅助下压患膝至最大角度，每日3组，每组维持30秒）。-脊柱手术：佩戴腰围下床边坐立（每次10分钟，每日2次），逐步过渡到站立（扶床栏，每次5分钟）；腰背肌锻炼（5点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑，抬臀，每日3组，每组10次）。-关节置换：髋关节置换患者在康复师指导下进行屈髋训练（仰卧位，健侧屈膝，患侧小腿放于健侧大腿上，缓慢屈髋至70°，每日3组，每组5次）；膝关节置换患者使用CPM机（持续被动运动），起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，逐步增加至0°-90°（术后1周内）。（三）晚期阶段（术后2周后）以“强化肌力”和“功能性活动”为主，恢复日常生活能力。-四肢骨折：上肢进行抗阻训练（使用弹力带），如外展、前屈（阻力从1级开始，逐步增加）；下肢练习上下楼梯（健侧先上，患侧先下），单腿站立（每次10秒，每日3组，每组10次）。-脊柱手术：进行游泳（蛙泳）、平板支撑（30秒/次，每日3组）等核心肌群训练；避免提重物（>5kg）及久坐（>1小时需起身活动）。-关节置换：髋关节置换患者可练习散步（每次15-20分钟，每日2次），避免跑跳、深蹲；膝关节置换患者进行平衡训练（单脚站立，手不扶物），上下台阶（使用扶手），逐步恢复正常步态。五、并发症预防（一）深静脉血栓（DVT）骨科术后DVT发生率高达40%-60%，需综合预防：-机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；穿戴梯度压力弹力袜（膝长型，压力18-20mmHg）。-药物预防：术后12-24小时（无出血风险）开始使用低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd皮下注射），持续至术后14天（关节置换）或28天（髋部骨折）。-监测：每日观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm处测量），差值>2cm提示肿胀；如出现患肢疼痛、皮温升高、浅静脉怒张，立即报告医生（需行超声检查）。（二）压疮-高危部位：骶尾部、足跟、肩胛骨、枕部（脊柱术后）。-预防措施：每2小时翻身1次（使用气垫床或水胶体敷料保护骨突处）；保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，避免肥皂刺激）；营养支持（蛋白质≥1.2g/kg/d）。（三）肺部感染-预防方法：术后6小时开始深呼吸训练（深吸气后屏气3秒，缓慢呼气，每日4组，每组20次）；咳嗽训练（双手按压切口两侧，深吸气后用力咳嗽，每日3组，每组5次）；雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg，每日2次）稀释痰液。（四）关节僵硬-关键措施：严格遵循功能锻炼计划，避免因疼痛拒绝活动；关节置换患者术后6周内未达到90°屈曲（膝关节）或70°屈曲（髋关节）需及时康复介入（如手法松动、理疗）。六、营养支持术后营养需求较平时增加20%-30%，需根据康复阶段调整饮食结构：-术后1-3天（炎症期）：以清淡、易消化为主，避免产气食物（如豆类、牛奶）。推荐流质/半流质：小米粥、蔬菜汤、鸡蛋羹（每日蛋白质30-40g）。-术后4-14天（修复期）：增加优质蛋白（鱼、虾、瘦肉、鸡蛋，每日60-80g）及钙（牛奶500ml/d、豆腐、深绿色蔬菜），补充维生素C（橙子、猕猴桃）促进胶原合成。-术后2周后（康复期）：均衡饮食，适量增加膳食纤维（燕麦、芹菜）预防便秘；骨质疏松患者额外补充钙剂（碳酸钙D3600mgqd）及维生素D（800IU/d）。七、心理护理骨科术后患者常因疼痛、活动受限产生焦虑（占40%-50%）或抑郁（占20%-30%），需针对性干预：-认知干预：向患者讲解康复进程（如“术后2周可部分负重”），减少对“恢复慢”的担忧；展示同类患者康复案例（图片、视频），增强信心。-情感支持：鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂饭），增加陪伴时间；建立患者交流群（经医院审核），分享康复经验。-特殊人群：儿童患者可通过游戏（如“踢气球”代替踝泵）增加锻炼依从性；老年患者需耐心倾听诉求，避免指责“活动少”。八、出院指导-用药：严格按医嘱服用抗凝药（如利伐沙班10mgqd）、钙剂及止痛药（避免自行增减剂量）；记录药物不良反应（如黑便