呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

呼吸内科临床诊疗指南及操作规范呼吸内科疾病种类繁多，涵盖气道、肺实质、胸膜、肺血管及呼吸调节等多系统病变。临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定精准方案。以下从常见疾病诊疗规范、关键操作技术及质量控制要点展开阐述。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗规范COPD以持续气流受限为特征，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。诊断需结合症状（慢性咳嗽、咳痰、活动后气促）、危险因素暴露史（吸烟、生物燃料暴露）及肺功能检查（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70）。稳定期管理目标为减轻症状、降低急性加重风险，核心措施包括：1.戒烟与环境控制：明确告知吸烟危害，提供尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（如伐尼克兰），建议避免粉尘、烟雾等暴露。2.药物治疗：根据GOLD分级选择支气管扩张剂（短效β2受体激动剂SABA如沙丁胺醇，长效LABA如沙美特罗；短效抗胆碱能药物SAMA如异丙托溴铵，长效LAMA如噻托溴铵）；对高风险患者（每年≥2次急性加重或FEV1%预计值＜50%），推荐ICS/LABA（如氟替卡松/沙美特罗）或LAMA/LABA（如乌美溴铵/维兰特罗）联合治疗；合并慢性呼吸衰竭者长期家庭氧疗（LTOT），目标SpO2维持90%-93%（伴高碳酸血症者需调整至88%-92%）。3.肺康复：包括运动训练（如6分钟步行训练）、呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持（BMI＜21者需高热量高蛋白饮食）及心理干预。急性加重期（AECOPD）定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/性质变化超过日常变异，需评估严重程度（生命体征、血气分析、胸部影像）。治疗重点：-支气管扩张剂：SABA联合SAMA雾化（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg），必要时静脉茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持量0.3-0.9mg/kg·h）。-激素：口服泼尼松30-40mg/d（疗程5-7天）或等效静脉制剂，避免长期使用。-抗感染：具备以下3项中2项（痰量增加、脓性痰、呼吸困难加重）或需机械通气者，根据当地耐药谱选择抗生素（无铜绿假单胞菌风险用阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星；有风险用抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类或呼吸喹诺酮）。-氧疗与通气：目标SpO288%-92%（无高碳酸血症者可至93%-95%）；存在呼吸性酸中毒（pH＜7.35）或严重呼吸困难者首选无创正压通气（NIV），参数设置：IPAP10-20cmH₂O，EPAP4-5cmH₂O，逐渐调整至潮气量6-8ml/kg；NIV失败或意识障碍者及时气管插管有创通气。二、支气管哮喘诊疗规范哮喘是气道慢性炎症性疾病，特征为可逆性气流受限及气道高反应性。诊断需满足：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽（多夜间/凌晨加重）；发作时双肺散在哮鸣音；肺功能显示可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性：FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml；或支气管激发试验阳性）；症状可自行或经治疗缓解。根据症状控制水平（GINA2023）分为完全控制、部分控制、未控制。治疗强调阶梯式管理：-急性发作期：快速缓解症状，首选SABA（沙丁胺醇雾化或定量气雾剂，必要时每20分钟重复1次，1小时后评估）；中重度发作联合SAMA（异丙托溴铵）雾化；全身激素（泼尼松40-50mg/d，疗程3-5天，症状缓解后停用）；氧疗维持SpO2≥93%；经上述治疗无改善或出现意识改变、PaCO2≥45mmHg时，需紧急气管插管机械通气（小潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH₂O，允许性高碳酸血症）。-慢性持续期：以控制气道炎症为核心，首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合LABA（如布地奈德/福莫特罗）作为基础治疗。控制良好3个月以上可尝试降阶梯（如减少ICS剂量25%-50%，或停用LABA）；未控制者需升阶梯（增加ICS剂量、加用白三烯调节剂如孟鲁司特、或考虑抗IgE单抗奥马珠单抗）。三、社区获得性肺炎（CAP）诊疗规范CAP指医院外罹患的感染性肺实质炎症，诊断需符合：新出现或加重的咳嗽、咳痰、发热；肺实变体征或湿啰音；胸部影像显示新出现的浸润影；伴或不伴病原学证据。严重程度评估采用CURB-65评分（意识障碍、尿素≥7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁），评分0-1分门诊治疗，2分住院，3-5分ICU。经验性抗感染方案根据宿主因素调整：-无基础疾病、未使用抗生素（近3个月）：首选大环内酯类（阿奇霉素）或β-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸）；-有基础疾病（COPD、糖尿病）或近3个月用抗生素：呼吸喹诺酮（莫西沙星）或β-内酰胺类联合大环内酯类；-需ICU治疗：抗肺炎链球菌+抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮；怀疑MRSA加用万古霉素或利奈唑胺。病原学检查应在抗生素使用前留取合格痰标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个），血培养2套（间隔15分钟），必要时行支气管肺泡灌洗（BALF）。治疗后48-72小时评估疗效，有效者继续原方案；无效需考虑非感染性疾病、耐药菌、肺栓塞等，调整检查（胸部CT、G试验、GM试验）及治疗。四、间质性肺疾病（ILD）诊疗规范ILD以肺间质炎症和纤维化为特征，常见类型包括特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）、过敏性肺炎等。诊断需多学科讨论（MDT），结合：-临床特征：进行性呼吸困难、Velcro啰音、杵状指（IPF常见）；-影像学：HRCT显示IPF典型蜂窝肺+网格影（下肺、胸膜下分布）；非特异性间质性肺炎（NSIP）以磨玻璃影+网格影为主；-肺功能：限制性通气功能障碍（FVC＜80%预计值）、弥散功能降低（DLCO＜80%预计值）；-病理：经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检（SLB），IPF表现为普通型间质性肺炎（UIP）。治疗需分型处理：-IPF：抗纤维化药物（吡非尼酮，起始200mgtid，逐渐加至800mgtid；尼达尼布，150mgbid），监测肝功能（每月1次）；氧疗维持SpO2≥90%；终末期考虑肺移植。-CTD-ILD：活动期（HRCT磨玻璃影为主）用糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg·d）联合免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯）；稳定期（网格影为主）参考IPF治疗。-过敏性肺炎：脱离抗原暴露，急性发作期激素（泼尼松0.5-1mg/kg·d，4-6周后逐渐减量）。五、呼吸衰竭诊疗规范呼吸衰竭分I型（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低）和II型（PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg）。治疗核心为纠正缺氧和CO2潴留，同时处理原发病（如肺炎、COPD、神经肌肉疾病）。I型呼吸衰竭：高流量氧疗（HFNC，流量30-60L/min，FiO221%-100%）或无创通气（NIV），目标SpO292%-95%。若PaO2仍＜60mmHg或进展为II型，需有创通气（设置FiO240%-100%，PEEP5-15cmH₂O，潮气量6-8ml/kg）。II型呼吸衰竭：低流量氧疗（FiO2≤35%），避免高浓度氧加重CO2潴留。NIV为首选（IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-5cmH₂O），参数调整以pH≥7.35、PaCO2下降≥10mmHg为有效；NIV失败（意识障碍、严重酸中毒pH＜7.25、循环不稳定）或无法配合者，及时气管插管。六、关键操作技术规范1.胸腔穿刺术：-定位：B超引导下选择积液最深点（腋后线7-9肋间或肩胛线8-10肋间），标记穿刺点。-操作：患者取坐位，背对术者，双臂抱头；常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润至胸膜；穿刺针沿下一肋骨上缘进针，回抽见胸水后连接注射器缓慢抽吸（首次≤600ml，后续≤1000ml/次）。-并发症处理：气胸（少量观察，大量行胸腔闭式引流）；复张性肺水肿（停止抽液，吸氧，利尿剂）。2.经支气管镜肺活检（TBLB）：-术前准备：血常规、凝血功能、心电图；禁食4小时；局部麻醉（2%利多卡因喷雾咽喉，镜下注入3-5ml/次，总量≤300mg）。-操作：支气管镜至目标段支气管，经活检孔插入活检钳，超出镜端1-2cm后张开钳口，抵住肺组织快速闭合并退出，获取2-4块标本（每块1-2mm³）。-注意事项：避免在大血管周围活检；术后监测2小时，观察咯血、气胸（发生率约5%，少量可自行吸收）。3.机械通气操作：-模式选择：容量控制（VC）用于肺顺应性差患者；压力控制（PC）用于ARDS；压力支持（PSV）用于撤机。-参数设置：潮气量6-8ml/kg（ARDS患者4-6ml/kg）；呼吸频率12-20次/分；吸呼比1:1.5-2；PEEP5-15cmH₂O（ARDS根据P-V曲线选择最佳PEEP）。-监测：动态血气分析（每4-6小时1次），平台压≤30cmH₂O（防止肺损伤），气囊压力25-30cmH₂O（防止漏气或压迫）。七、质量控制要点1.病历书写：完整记录症状演变、辅助检查（重点标注肺功能FEV1/FVC、血气分析pH/PaO2/PaCO2、HRCT特征）、治疗调整依据（如AECOPD升级抗生素的病原学证据）。2.抗生素管理：CAP患者入院4小时内使用