急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南

急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南一、急诊科临床技术操作规范（一）心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）适应症：各种原因导致的心脏骤停（包括心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心脏停搏）。禁忌症：明确不可逆的终末期疾病（如脑死亡、晚期恶性肿瘤广泛转移）、患者或家属签署拒绝复苏同意书且符合伦理原则。操作步骤（以成人为例）：1.快速识别与启动急救系统：轻拍双肩并呼喊患者，无反应且无正常呼吸（或仅有叹息样呼吸）时，立即启动急救系统（院内呼叫抢救团队，院外拨打急救电话），同时取除颤仪（AED）。2.高质量胸外按压：患者仰卧于硬质平面，施救者跪于其右侧，双手交叠，掌根置于胸骨下半部（两乳头连线中点），双臂伸直，以髋关节为支点垂直下压。按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与放松时间大致相等，保证胸廓充分回弹。3.开放气道与人工呼吸：清除口腔异物（如义齿、呕吐物），采用仰头提颏法开放气道（怀疑颈椎损伤时改用托颌法）。若有高级气道（如气管插管），则持续胸外按压（不中断），每6秒给予1次呼吸（10次/分）；未建立高级气道时，按压30次后给予2次人工呼吸（每次吹气1秒，见胸廓抬起）。4.早期除颤：AED到达后立即分析心律，若为可除颤心律（室颤/无脉室速），立即电击1次（双相波200J，单相波360J），电击后立即继续CPR（从胸外按压开始），5个循环（约2分钟）后再次评估心律。5.药物应用：CPR开始后尽早建立静脉/骨通道，首选肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复；若为室颤/无脉室速，可给予胺碘酮300mg静脉推注（或利多卡因1-1.5mg/kg）。6.自主循环恢复（ROSC）后的管理：维持血压（目标MAP≥65mmHg），控制体温（目标32-36℃持续24小时），监测血糖（维持6-10mmol/L），完善脑功能评估及病因治疗。注意事项：-按压位置错误（偏上或偏下）可能导致肋骨骨折或无效按压，需反复训练定位；-人工呼吸时避免过度通气（潮气量6-7ml/kg），以免增加胸腔内压影响心输出量；-除颤后需立即继续CPR，因电击后心肌需数分钟恢复电稳定性；-儿童（1岁-青春期）CPR按压深度为胸廓前后径的1/3（约5cm），婴儿（<1岁）为4cm，双人CPR时按压-通气比为15:2。（二）气管插管术（经口明视插管）适应症：-呼吸衰竭（如ARDS、重症肺炎）需机械通气；-气道保护能力丧失（如昏迷、严重颅脑损伤）；-心跳骤停时需紧急建立高级气道；-预计病情进展可能导致气道梗阻（如喉头水肿、面部严重烧伤）。禁忌症：-绝对禁忌症：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿（经口插管可能加重损伤）；-相对禁忌症：颈椎不稳定（需在固定下经鼻盲探或纤维支气管镜引导）、严重下颌后缩（困难气道风险高）。操作步骤：1.评估与准备：检查患者张口度（≥3横指）、甲颏距离（≥6.5cm）、Mallampati分级（Ⅰ-Ⅱ级插管难度低），准备喉镜（成人选Macintosh3或4号）、气管导管（男性8.0-8.5mm，女性7.0-7.5mm）、导丝、10ml注射器（充气套囊）、牙垫、呼吸囊及氧源。2.预氧合：纯氧面罩通气3分钟（或8-10次深呼吸），使SpO₂≥95%。3.麻醉与肌松：快速顺序诱导（RSI）时，静脉注射丙泊酚1-2mg/kg（或依托咪酯0.3mg/kg）联合罗库溴铵0.6-1.2mg/kg（或琥珀胆碱1-1.5mg/kg）。4.插管操作：术者左手持喉镜，从右侧口角进入，将舌体推向左侧，暴露会厌（弯喉镜尖端置于会厌谷，直喉镜挑起会厌），可见声门裂后，右手持导管（前端涂润滑剂）经口插入，导管尖端过声门1-2cm（深度：男性门齿距22-24cm，女性20-22cm）。5.确认位置：-直接观察导管通过声门；-人工通气时双侧胸廓对称起伏，听诊双肺呼吸音对称，上腹部无气过水声；-呼气末二氧化碳监测（ETCO₂）出现典型波形；-胸片确认导管尖端位于气管隆嵴上2-4cm。6.固定与记录：置入牙垫后退出喉镜，用胶布或固定器妥善固定导管，记录插管时间、导管型号及深度，连接呼吸机并设置初始参数（潮气量6-8ml/kg，频率12-16次/分，PEEP5cmH₂O）。注意事项：-困难气道需准备替代方案（如喉罩、纤维支气管镜、环甲膜穿刺）；-插管时间控制在30秒内，期间持续监测SpO₂，若SpO₂<90%应暂停操作并面罩通气；-套囊充气至最小闭合容量（注气后无漏气声），避免压力过高导致气管黏膜缺血；-经鼻插管需评估鼻腔通畅性，禁用凝血功能障碍或颅底骨折患者（可能误入颅内）。（三）深静脉穿刺置管术（以颈内静脉为例）适应症：-需快速补液/输血（如休克、大失血）；-中心静脉压（CVP）监测；-长期静脉营养或刺激性药物输注（如化疗药）；-临时心脏起搏或血液净化通路。禁忌症：-绝对禁忌症：穿刺部位感染、局部静脉血栓；-相对禁忌症：凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）、严重胸廓畸形（如气胸未引流）。操作步骤（中路法）：1.体位与定位：患者去枕平卧，头低15-20°（Trendelenburg位），头转向对侧（左侧穿刺则头偏右）。穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头形成的三角顶点（约锁骨上3cm）。2.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，碘伏消毒直径15cm区域，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套，铺大单。3.局部麻醉：2%利多卡因1-2ml逐层浸润皮下至深筋膜。4.穿刺与置管：-持20G穿刺针（接5ml空注射器），与皮肤成30-45°角，针尖指向同侧乳头方向，边进针边回抽，见暗红色回血（静脉血）且压力低、无搏动，确认进入颈内静脉；-退出针芯，沿针腔插入导丝（遇阻力不可强行推进，需调整角度），导丝进入15-20cm后退出穿刺针；-用扩皮器沿导丝扩张皮下组织，沿导丝置入中心静脉导管（成人通常置管深度12-15cm），退出导丝，回抽各腔均见回血后连接肝素帽；-缝合固定导管，覆盖无菌敷料。注意事项：-误穿动脉（回血鲜红、压力高、搏动性）时立即拔针，按压5-10分钟（凝血障碍者延长至15分钟）；-穿刺后常规胸片检查，排除气胸（尤其是锁骨下静脉穿刺）；-严格无菌操作，每日换药，导管留置时间不超过7天（长期置管需更换部位）；-股静脉穿刺适用于颈部肿胀/感染患者，穿刺点为腹股沟韧带下2cm、股动脉内侧0.5cm，深度2-4cm，需注意下肢活动受限及感染风险高。（四）急性中毒洗胃术适应症：口服非腐蚀性毒物（如有机磷农药、镇静催眠药）且中毒时间≤6小时（某些毒物如抗胆碱药、阿片类可延长至12小时）。禁忌症：-绝对禁忌症：吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物（洗胃可能导致穿孔）；-相对禁忌症：食管胃底静脉曲张、上消化道大出血、严重心肺功能不全（需权衡利弊）。操作步骤：1.评估与准备：确认毒物种类（询问家属或查看药瓶），准备洗胃机（或50ml注射器）、洗胃液（清水、生理盐水，有机磷中毒用2%碳酸氢钠，巴比妥类用1:5000高锰酸钾），洗胃液温度25-38℃（避免过冷诱发低体温，过热加重出血）。2.体位与插管：患者左侧卧位（减少毒物进入十二指肠），经口插入胃管（成人55-60cm，确认在胃内：回抽见胃液，或注入空气听诊胃部气过水声）。3.洗胃过程：-先抽尽胃内容物（留取标本送检），记录量及性状；-洗胃机控制每次灌入量300-500ml（儿童100-200ml），出量应略多于入量（防止胃扩张），反复灌洗至洗出液澄清、无药味；-总量通常为10-20L（视毒物种类调整），有机磷中毒需洗至洗出液无蒜臭味。4.拔管与后续处理：洗胃后经胃管注入活性炭（1-2g/kg）及导泻剂（20%甘露醇250ml），夹管30分钟后拔管，观察患者意识、生命体征，收入监护室继续治疗。注意事项：-昏迷患者需先气管插管保护气道，避免误吸；-洗胃液选择需注意：敌百虫中毒禁用碳酸氢钠（转化为毒性更强的敌敌畏），吗啡中毒禁用高锰酸钾；-洗胃过程中密切观察腹胀、腹痛（警惕胃穿孔），若出现血压下降、呼吸抑制，立即停止操作并抢救。二、急诊科临床诊疗指南（一）急性胸痛诊疗流程核心目标：快速识别高危病因（如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸），避免漏诊致死性疾病。评估步骤：1.初始评估（0-5分钟）：-生命体征：血压（双侧上肢血压差>20mmHg提示主动脉夹层）、心率、呼吸、SpO₂；-症状特征：疼痛性质（撕裂样→主动脉夹层，压榨性→ACS）、放射部位（左肩/下颌→ACS，背部→主动脉夹层）、诱因（活动后加重→ACS，突然用力→气胸）；-高危预警：意识障碍、大汗、呼吸困难、血压<90/60mmHg（休克）、SpO₂<90%（肺栓塞/气胸）。2.关键检查（5-10分钟）：-12导联心电图（必要时18导联）：ST段抬高（STEMI）、ST段压低/T波倒置（NSTEMI）、广泛ST压低伴aVR抬高（左主干病变）、胸导联T波倒置（肺栓塞可能）；-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn），3小时内阴性需2-4小时复查；-D-二聚体（排除肺栓塞，>500μg/L需结合临床）；-胸部CTA（怀疑主动脉夹层/肺栓塞时首选）；-床旁超声（心包积液→心脏压塞，气胸→肺滑动征消失）。分层处理：-STEMI：启动导管室，30分钟内静脉溶栓（无禁忌证）或90分钟内PCI（优先）；-NSTEMI/UA：危险分层（GRACE评分>140分极高危），予双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素），24小时内介入治疗；-主动脉夹层（A型）：控制血压（目标SBP100-120mmHg，心率60-80次/分，硝普钠+β受体阻滞剂），立即联系心外科手术；-肺栓塞（高危）：血流动力学不稳定（低血压/休克），予溶栓（rt-PA50mg静滴）或导管取栓；中低危予抗凝（低分子肝素过渡至华法林/新型口服抗凝药）；-张力性气胸：立即用16G针头在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，后续胸腔闭式引流。（二）急性缺血性脑卒中诊疗流程核心原则：时间就是大脑，缩短DNT（Door-to-Needle，入院到溶栓时间）至≤60分钟。评估步骤：1.快速识别（FAST原则）：Face（面部不对称）、Arm（单侧无力）、Speech（言语含糊）、Time（立即送医）。2.神经功能评估：NIHSS评分（0-42分，≥4分提示中重度卒中），判断责任血管（前循环/后循环）。3.影像学检查：平扫头颅CT（排除出血），CTP/CTA（评估缺血半暗带及大血管闭塞）。治疗决策：-静脉溶栓（时间窗≤4.5小时）：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%静推，剩余90%1小时内静滴。禁忌证：近3个月脑出血/脑梗死、血小板<100×10⁹/L、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L、收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（需先降压至185/110mmHg以下）。-血管内治疗（时间窗≤24小时，符合DAWN/DIVER试验标准）：大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段），CTP显示核心梗死体积<70ml且缺血半暗带≥1.8倍核心体积，予机械取栓。-基础支持：维持血压（无溶栓者SBP≤220mmHg可观察，溶栓者24小时内SBP≤180mmHg）、血糖（6-10mmol/L）、体温（≤37.5℃），防治脑水肿（甘露醇0.25-0.5g/kgq6-8h）。（三）严重创伤救治流程核心策略：遵循ABCDE原则（Airway-气道，Breathing-呼吸，Circulation-循环，Disability-神经功能，Exposure-充分暴露），优先处理致命伤。评估与处理步骤：1.A（气道）：清除异物，怀疑颈椎损伤时用托颌法开放气道，意识障碍者尽早气管插管（避免过度搬动）。2.B（呼吸）：听诊双肺，单侧呼吸音消失+叩诊鼓音→张力性气胸（穿刺排气）；叩诊浊音→血胸（胸腔闭式引流）；连枷胸→胸带固定+机械通气（必要时）。3.C（循环）：控制明显出血（直接压迫、止血带），快速建立2条大口径静脉通路（上肢贵要静脉或下肢大隐静脉），失血性休克（Hb<70g/L或Hct<21%）予输血（红细胞:血浆:血小板=1:1:1），目标收缩压90-100mmHg（避免过度复苏加重出血）。4.D（神经功能）：GCS评分（≤8分提示昏迷），瞳孔对光反射（一侧散大→脑疝），头颅CT排除颅内血肿（需紧急手术）。5.E（暴露）：充分暴露患者（注意保暖），检查全身有无隐匿伤（如骨盆骨折、腹部闭合伤），床旁超声（FAST）评估腹腔/心包积液。特殊创伤处理：-骨盆骨折：用骨盆带固定，抗休克裤加压，介入科栓塞止血；-开放性气胸：用凡士林纱布封闭伤口（3边固定，1边开放防张力性气胸），后续清创缝合；-脊髓损伤：轴位固定颈部，甲基强的松龙30mg/kg静推（伤后8小时内），避免使用脱水剂（加重脊髓缺血）。（四）过敏性休克诊疗流程核心措施：立即使用肾上腺素，快速补液，控制气道。处理步骤：1.立即识别：接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬）后出现皮疹/瘙痒、呼吸困难（喉头水肿）、低血压（SBP<90mmHg或较基础值下降>30%）。2.肾上腺素应用：0.1%肾上腺素0.3-0.5ml（成人）皮下或肌内注射（大腿中外侧），5-15分钟可重复；若心跳骤停，静脉注射1mg（1:10000）。3.气道管理：喉头水肿者立即气管插管