急诊科临床诊疗指南

急诊科临床诊疗指南一、急诊分诊与初始评估急诊患者到达后需在10分钟内完成首次分诊评估，采用五级分诊标准（ATS）：1.Ⅰ级（濒危）：呼吸心跳骤停、大动脉出血、张力性气胸等，立即进入抢救室，启动多学科团队（MDT）；2.Ⅱ级（危重）：意识障碍（GCS≤8分）、严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、收缩压＜90mmHg或＞200mmHg、急性胸痛伴大汗等，30分钟内完成评估；3.Ⅲ级（急症）：中度疼痛（NRS≥7分）、发热（体温＞39℃）、非复杂性创伤（无开放骨折/大出血）、轻度呼吸困难（呼吸频率20-30次/分），60分钟内处理；4.Ⅳ级（亚急症）：轻度疼痛（NRS4-6分）、低热（体温37.3-38.5℃）、无并发症的上呼吸道感染等，120分钟内处理；5.Ⅴ级（非急症）：轻微不适（NRS≤3分）、慢性疾病稳定期等，240分钟内处理。分诊护士需同步记录生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）、主诉、现病史（起病时间、诱因、症状演变）及既往史（高血压、糖尿病、冠心病、药物过敏史），并标记“红标”（需紧急干预）或“绿标”（可延迟处理）。二、常见急症诊疗规范（一）心搏骤停与心肺复苏识别：突然意识丧失、无自主呼吸（观察胸廓无起伏＞10秒）、大动脉（颈动脉/股动脉）搏动消失。处理流程：1.基础生命支持（BLS）：-立即呼救并启动急救系统（如院内启动“codeblue”）；-胸外按压：患者仰卧于硬质平面，按压部位为胸骨下半段（两乳头连线中点），深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与通气比30:2（未建立高级气道时）；-开放气道：仰头提颏法（无颈椎损伤）或托颌法（疑颈椎损伤），清除口腔异物；-人工通气：球囊-面罩给氧，潮气量500-600ml（约10ml/kg），避免过度通气；-除颤：首次发现室颤/无脉室速时，立即给予单相波360J或双相波120-200J除颤，除颤后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估心律。2.高级生命支持（ACLS）：-建立静脉通路（优先中心静脉或骨内通路），给予肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复；-胺碘酮（首剂300mg静脉推注，可重复150mg）用于顽固性室颤/室速；-目标温度管理（TTM）：复苏后昏迷患者，维持核心体温32-36℃，持续24小时；-脑功能评估：复苏后72小时内动态监测GCS评分、瞳孔反射、脑电图（EEG）及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）。注意事项：避免按压中断＞10秒；非目击骤停且无除颤仪时，先持续按压2分钟再除颤；孕妇骤停需左侧45°卧位，必要时紧急剖宫产（心跳骤停＞4分钟）。（二）急性胸痛的鉴别与处理高危胸痛预警指征：突发剧烈撕裂样/压榨样疼痛（NRS≥8分）、向背部/下颌放射、伴冷汗/恶心/呼吸困难、血压双侧差异＞20mmHg、ECGST段抬高或压低＞1mm。关键检查：-10分钟内完成18导联心电图（ECG）；-20分钟内检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），阴性者3小时后复查；-怀疑主动脉夹层时行急诊增强CT（CTA）；-怀疑肺栓塞时查D-二聚体（＞500μg/L需进一步行CT肺动脉造影）。分类处理：1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：-立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；-门球时间（D2B）＜90分钟，优先经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；无PCI条件时，30分钟内启动溶栓（尿激酶150万U或阿替普酶50mg）；-血压＞90/60mmHg者，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（最多3次）；-疼痛未缓解时，吗啡2-4mg静脉推注（注意呼吸抑制）。2.主动脉夹层（A型）：-严格控制血压（目标SBP100-120mmHg），首选尼卡地平（起始5mg/h静脉泵入）或拉贝洛尔（20mg静脉推注，每10分钟重复至目标血压）；-控制心率（目标50-60次/分），美托洛尔5mg静脉推注（每5分钟重复至总量15mg）；-立即联系心脏外科，A型夹层需24小时内手术。3.肺栓塞（高危）：-血流动力学不稳定（低血压/休克）时，给予rt-PA50mg静脉滴注（2小时内）；-稳定患者给予低分子肝素（1mg/kgq12h）联合口服利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）；-右心功能不全者，限制液体入量（＜1500ml/d），避免正性肌力药物（除非合并心源性休克）。（三）急性呼吸困难的处理快速评估：观察呼吸频率（＞30次/分提示危重）、三凹征、辅助呼吸肌参与、血氧饱和度（SpO₂＜90%需紧急干预）。病因鉴别：-心源性：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、BNP＞500pg/ml；-肺源性：呼气性呼吸困难（哮喘）、桶状胸（COPD）、单侧呼吸音消失（气胸）；-中毒性：深大呼吸（酮症酸中毒）、蒜臭味（有机磷中毒）；-神经源性：呼吸节律异常（潮式呼吸/毕奥呼吸）、GCS降低。处理原则：1.氧疗：SpO₂＜90%时高流量吸氧（6-10L/min），COPD患者低流量（1-2L/min）；呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）时，无创通气（NIV）首选（IPAP10-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O），无效则气管插管。2.心源性肺水肿：-呋塞米20-40mg静脉推注；-硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入（根据血压调整）；-吗啡2-4mg静脉推注（呼吸抑制者禁用）；-毛花苷丙0.2-0.4mg静脉推注（适用于房颤伴快速心室率）。3.支气管哮喘急性发作：-沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）雾化吸入（每20分钟1次×3次）；-甲泼尼龙40-80mg静脉推注；-茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持量0.3-0.9mg/kg/h）；-经上述处理仍恶化（PEF＜30%预计值），立即气管插管。4.张力性气胸：紧急用16G静脉留置针在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，后放置胸腔闭式引流（引流管内径≥14F）。（四）急性创伤的规范化救治遵循“ABCDE”原则（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure）：1.气道（A）：-清除口腔异物（血液、呕吐物），怀疑颈椎损伤时使用颈托固定；-气道梗阻无法解除时，行环甲膜切开（患者＞12岁）或气管插管（经鼻/经口）。2.呼吸（B）：-张力性气胸：立即穿刺排气+胸腔闭式引流；-连枷胸：胸带固定+镇痛（吗啡/哌替啶），合并肺挫伤时限制液体（晶体液＜2500ml/d）。3.循环（C）：-控制外出血：直接压迫（10分钟）、止血带（标记时间，每1小时松解1次）；-休克复苏：-失血量＜15%（＜750ml）：晶体液（乳酸林格液）1000-2000ml；-失血量15-30%（750-1500ml）：晶体液+胶体液（羟乙基淀粉500ml）；-失血量＞30%（＞1500ml）：输注红细胞（目标HCT＞25%）+新鲜冰冻血浆（FFP，1:1比例）+血小板（1个治疗量）；-骨盆骨折大出血：急诊骨盆外固定架固定，或血管介入栓塞。4.残疾（D）：-格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，＜8分提示严重脑损伤；-瞳孔对光反射异常（散大/固定）提示脑疝，立即甘露醇125ml快速静脉滴注（15-30分钟内），并联系神经外科。5.暴露（E）：-完全暴露患者以发现隐匿伤（如背部裂伤、肋骨骨折），注意保暖（维持体温＞35℃，避免低体温加重凝血障碍）。（五）急性中毒的救治关键步骤：1.终止接触毒物：-经皮肤吸收：脱去污染衣物，清水冲洗（≥15分钟）；-经呼吸道吸入：转移至通风处，高流量吸氧（CO中毒时用高压氧舱）。2.清除未吸收毒物：-口服中毒：-清醒患者：催吐（仅适用于中毒后1小时内，无昏迷/抽搐）；-昏迷患者：洗胃（胃管内径≥36F，洗胃液用温盐水，总量8000-10000ml）；-活性炭（50-100g）+山梨醇（20%50ml）口服（适用于多数毒物，除外强酸/强碱/铁剂）。3.促进已吸收毒物排出：-强化利尿：呋塞米20-40mg静脉推注+生理盐水（1-2ml/kg/h）；-血液净化：-血液透析（HD）：适用于小分子、水溶性毒物（甲醇、乙二醇、锂）；-血液灌流（HP）：适用于脂溶性、蛋白结合率高的毒物（百草枯、苯二氮䓬类）；-连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于合并多器官功能障碍（MODS）的患者。4.特效解毒剂：-有机磷中毒：阿托品（首剂2-5mg静脉推注，每5-10分钟重复至“阿托品化”）+氯解磷定（1-2g静脉推注，每2小时重复）；-阿片类中毒：纳洛酮（0.4-2mg静脉推注，可重复至呼吸恢复）；-亚硝酸盐中毒：亚甲蓝（1-2mg/kg，10分钟内静脉注射）；-一氧化碳中毒：高压氧治疗（2-3个大气压，90-120分钟/次）。三、多器官功能障碍综合征（MODS）的早期识别与干预诊断标准（满足≥2个器官功能障碍）：-肺：PaO₂/FiO₂＜300mmHg（ARDS）；-肾：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h×6h；-肝：总胆红素＞34.2μmol/L或ALT＞正常值2倍；-心血管：收缩压＜90mmHg需血管活性药物维持；-神经：GCS＜14分；-血液：血小板＜100×10⁹/L或D-二聚体＞2倍正常值。干预措施：1.早期液体复苏：目标CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；2.控制感染：6小时内留取血/痰/尿培养，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；3.器官支持：-肺：小潮气量通气（6ml/kg），PEEP5-15cmH₂O；-肾：CRRT（血流速100-200ml/min，置换液量2-4L/h）；-肝：人工肝支持（血浆置换或分子吸附再循环系统）；4.营养支持：48小时内启动肠内营养（鼻胃管/鼻空肠管），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白1.2-2.0g/kg/d。四、特殊人群急诊处理要点1.儿童：-发热惊厥：保持侧卧位，避免强行约束，体温＞38.5℃时布洛芬（10mg/kg）或对乙酰氨基酚（15mg/kg）；-误吸：拍背法（婴儿）或海姆立克法（＞1岁），窒息＞30秒需气管插管；-脱水：根据前囟凹陷、皮肤弹性、尿量评估，轻度脱水口服补液盐（ORS），中重度静脉补液（0.9%氯化钠20ml/kg，30分钟内）。2.老年人：-药物代谢减慢，需调整剂量（如地西泮剂量减半）；-隐匿性疾病（如心肌梗死可能仅表现为乏力/意识模糊），需完善心肌酶、BNP、头颅CT；-跌倒后重点排查股骨颈骨折（髋部疼痛+外旋畸形）和硬膜下血肿（伤后72小时内头痛加重）。五、急诊病