急诊科临床诊疗指南技术操作规范

急诊科临床诊疗指南技术操作规范一、成人及儿童高级生命支持1.识别与启动：快速判断意识（拍肩呼喊）、呼吸（观察胸廓起伏5-10秒）及大动脉搏动（成人颈动脉，儿童股动脉）。确认无反应且无正常呼吸（或仅有濒死叹息样呼吸）时，立即启动急救系统（如拨打120）并获取AED（自动体外除颤器）。2.胸外按压：患者取仰卧位，置于硬质平面。施救者跪于患者右侧，双手交叠，掌根置于胸骨下半部（两乳头连线中点），双臂伸直与胸壁垂直。按压频率100-120次/分，深度成人5-6cm，儿童（1-8岁）约5cm，婴儿（<1岁）约4cm。按压与放松时间相等，避免倚靠患者胸部。3.开放气道：采用仰头提颏法（无颈椎损伤）或托颌法（疑有颈椎损伤），清除口腔可见异物（如义齿、呕吐物），保持气道通畅。4.人工呼吸：若未建立高级气道（如气管插管），按压与呼吸比为30:2（单人或双人施救）；已建立高级气道时，按压持续进行，每6秒给予1次呼吸（10次/分）。呼吸时观察胸廓是否抬起，避免过度通气（潮气量500-600ml）。5.AED使用：尽快连接AED，分析心律。若为室颤或无脉性室速，立即除颤（单向波360J，双向波120-200J），除颤后立即恢复CPR，5个循环（约2分钟）后再次评估。6.高级生命支持：尽早建立静脉/骨通道，给予肾上腺素（1mg静推，每3-5分钟1次）；室颤/无脉室速未转复时，可给予胺碘酮（首剂300mg静推）。7.终止条件：患者恢复自主循环（ROSC）、有专业人员接手、施救者无法继续、或明确为不可逆死亡（如尸僵、尸斑）。二、质量控制-按压中断时间<10秒，按压分数（按压时间占比）>60%；-避免过度通气（呼吸频率≤10次/分）；-每2分钟轮换按压者，确保按压深度与频率达标；-ROSC后，维持收缩压≥90mmHg，血氧饱和度≥94%，目标体温32-36℃（亚低温治疗）。经口气管插管术操作规范一、适应症1.呼吸衰竭（中枢性或周围性）需机械通气；2.意识障碍（GCS≤8分）伴误吸风险；3.气道保护能力丧失（如昏迷、癫痫持续状态）；4.大咯血或误吸需紧急清理气道。二、禁忌症（相对）1.喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿；2.严重颈椎损伤（需在固定下经鼻盲探或纤维支气管镜引导）；3.主动脉瘤压迫气管（避免导管刺激）；4.口腔/咽部巨大肿瘤或异物梗阻（需先环甲膜穿刺）。三、操作前准备1.设备：喉镜（直型或弯型镜片，检查光源）、气管导管（成人男性7.5-8.5号，女性7.0-8.0号）、导丝（塑形为“J”形）、10ml注射器（充气气囊）、牙垫、简易呼吸器（连接氧气）、吸痰管、二氧化碳监测仪（ETCO₂）。2.药物：镇静剂（丙泊酚1-2mg/kg或咪达唑仑0.1-0.3mg/kg）、肌松剂（罗库溴铵0.6-1.2mg/kg或琥珀胆碱1-1.5mg/kg，过敏或高钾血症禁用）。3.患者准备：去枕平卧，头后仰（“嗅物位”），清除口腔分泌物，预充氧（纯氧面罩通气3分钟或8-10次深呼吸）。四、操作步骤1.左手持喉镜，从右侧口角进入，将舌体推向左侧，暴露悬雍垂（弯型镜片置于会厌谷，直型镜片挑起会厌）；2.暴露声门后，右手持气管导管（距门齿约22±2cm，女性20±2cm），沿喉镜右侧插入，导管斜面朝向左，尖端过声门1-2cm；3.退出导丝，置入牙垫，退出喉镜，立即用简易呼吸器通气，观察胸廓起伏；4.确认导管位置：①双侧肺野听诊呼吸音对称，上腹部无气过水声；②ETCO₂监测出现波形；③X线胸片示导管尖端位于隆突上2-4cm；5.气囊充气（压力20-30cmH₂O），固定导管（胶布或固定器），记录深度（门齿刻度）。五、注意事项与并发症处理-操作时间≤30秒，未成功则暂停，面罩通气2分钟后重试；-并发症：①误入食管（立即拔出，重新插管）；②声带损伤（避免暴力提喉镜）；③心律失常（暂停操作，给予阿托品）；④气道出血（吸净血液，必要时调整导管位置）；-长期置管需每日评估拔管指征，预防VAP（呼吸机相关性肺炎）。中心静脉穿刺置管术（颈内静脉）操作规范一、适应症1.需快速补液、输血或血管活性药物输注；2.监测中心静脉压（CVP）；3.长期静脉营养或血液净化治疗；4.外周静脉穿刺困难（如休克、脱水）。二、禁忌症（相对）1.穿刺侧颈部感染、血肿或畸形；2.凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）；3.上腔静脉综合征（选择股静脉）；4.严重肺气肿或肺大疱（避免气胸）。三、操作前准备1.设备：中心静脉导管包（穿刺针、导丝、扩张器、导管）、无菌手套、洞巾、利多卡因（1%）、肝素盐水（10U/ml）、超声仪（可选）。2.患者体位：去枕平卧，头低15-20°（Trendelenburg位），头转向对侧（左侧穿刺时头偏右），暴露胸锁乳突肌三角区（胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角）。四、操作步骤（前路法）1.定位：胸锁乳突肌前缘中点（距锁骨上缘3-4cm），触及颈总动脉搏动，穿刺点位于动脉外侧0.5-1cm。2.消毒铺巾：以穿刺点为中心，直径15cm，戴无菌手套，铺洞巾。3.局麻：1%利多卡因逐层浸润皮下至颈内静脉周围（回抽无血后注射）。4.穿刺：连接5ml注射器（内装生理盐水），穿刺针与皮肤呈30-45°，针尖指向同侧乳头，边进针边回抽，见暗红色回血（静脉血）且压力低、无搏动，确认进入静脉。5.置导丝：退出注射器，沿穿刺针送入导丝（遇阻力不可强行推送，调整角度后重试），导丝进入15-20cm。6.扩张与置管：退出穿刺针，用扩张器沿导丝扩张皮下及静脉（旋转进入），退出扩张器，沿导丝置入中心静脉导管（深度：成人13-15cm，儿童5-8cm），退出导丝。7.固定与封管：回抽确认各腔回血通畅，肝素盐水冲管，缝针固定导管，覆盖无菌敷料。五、注意事项与并发症处理-超声引导可提高成功率，减少动脉损伤（超声下颈内静脉呈无回声、可压缩的椭圆形结构，颈总动脉呈有搏动的圆形结构）；-并发症：①动脉损伤（立即压迫5-10分钟，改对侧穿刺）；②气胸（穿刺后听诊呼吸音，必要时胸片确认）；③感染（严格无菌操作，导管留置≤7天）；④血栓（每日冲管，监测CVP波形）。急性中毒洗胃术操作规范一、适应症1.口服毒物（如有机磷、镇静催眠药）6小时内（部分毒物如抗胆碱药、氰化物可延长至12小时）；2.无洗胃禁忌症且患者意识清楚或已气管插管保护气道。二、禁忌症1.腐蚀性毒物（强酸、强碱）摄入（可致胃穿孔）；2.食管静脉曲张、主动脉瘤（洗胃可能诱发出血）；3.昏迷未气管插管（误吸风险高）；4.休克未纠正（优先抗休克）。三、操作前准备1.设备：洗胃机（或50ml注射器）、胃管（成人46-56号，儿童20-24号）、石蜡油、压舌板、弯盘、洗胃液（清水、生理盐水，有机磷中毒用2%碳酸氢钠，敌百虫中毒禁用碱性液；巴比妥类用1:5000高锰酸钾，对硫磷禁用）。2.患者准备：左侧卧位（减少毒物进入十二指肠），取下义齿，测量胃管长度（前额发际至剑突，约45-55cm）。四、操作步骤1.插入胃管：润滑胃管前端，经口腔缓慢插入至预定长度，确认位置（①注射器回抽见胃液；②胃管末端置入水中无气泡；③听诊器于上腹部，快速注入10ml空气，闻及气过水声）。2.洗胃：-手动洗胃：用50ml注射器每次注入洗胃液300-500ml（儿童100-200ml），回抽至洗出液澄清、无药味；-自动洗胃机：设置进液量300-500ml/次，出液量与进液量平衡，记录总出入量（出量应≥入量，避免水中毒）。3.拔管：洗毕，反折胃管末端快速拔出，防止液体反流。五、注意事项与并发症处理-洗胃液温度37℃左右（过冷诱发寒战，过热加速毒物吸收）；-首次洗出液留取标本送检（毒物鉴定）；-并发症：①胃穿孔（剧烈腹痛、腹膜刺激征，立即停止洗胃，外科会诊）；②水中毒（稀释性低钠，限制入量，给予呋塞米）；③误吸（立即气管插管，吸痰，激素治疗）。闭合性气胸胸腔穿刺抽气术操作规范一、适应症1.肺压缩>20%伴呼吸困难；2.张力性气胸（需紧急减压）；3.气胸反复发作需明确病因（如肺大疱）。二、禁忌症（相对）1.严重凝血功能障碍（纠正后操作）；2.穿刺部位皮肤感染（避开感染灶）；3.机械通气患者（需谨慎，避免加重气胸）。三、操作前准备1.设备：胸腔穿刺包（穿刺针、50ml注射器、三通阀、无菌引流管）、利多卡因（1%）、无菌手套、洞巾、血压计、血氧饱和度监测仪。2.患者体位：坐位（面向椅背，双手抱头）或半卧位（患侧上肢上举），穿刺点定位：锁骨中线第2肋间（气体聚集最高位）。四、操作步骤1.消毒铺巾：以穿刺点为中心，直径15cm，戴无菌手套，铺洞巾。2.局麻：1%利多卡因自皮肤至胸膜逐层浸润（回抽无血后注射）。3.穿刺抽气：连接50ml注射器与穿刺针（带三通阀），沿肋骨上缘垂直进针，突破胸膜时有落空感，回抽见气体后固定穿刺针，缓慢抽气（首次抽气≤1000ml，避免复张性肺水肿）。4.若为张力性气胸，需置入引流管（连接水封瓶，持续引流），确认气泡溢出后固定导管。五、注意事项与并发症处理-操作中密切观察患者呼吸、心率（出现头晕、冷汗、胸痛立即停止）；-并发症：①胸膜反应（面色苍白、血压下降，立即平卧，给予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射）；②血气胸（抽出血性液体，停止操作，胸片确认，必要时胸腔闭式引流）；③复张性肺水肿（咳嗽、粉红色泡沫痰，给予氧疗、利尿剂）。创伤止血与包扎操作规范一、出血类型判断1.动脉出血：鲜红色、喷射状、节律性；2.静脉出血：暗红色、涌出状；3.毛细血管出血：渗血、范围广。二、止血方法选择1.指压止血：用于动脉出血临时控制（如颞动脉-耳屏前压迫；肱动脉-上臂中段内侧压迫；股动脉-腹股沟韧带中点压迫）。2.加压包扎止血：最常用，适用于静脉或毛细血管出血。用无菌敷料覆盖伤口，绷带或三角巾加压包扎（压力以能止血且不影响远端血运为度）。3.止血带止血：仅用于四肢大动脉出血且加压包扎无效时。选择上臂上1/3或大腿中1/3（避开神经走行），衬垫布料后扎紧（以远端动脉搏动消失为准），标记时间（每60分钟放松1-2分钟，避免组织缺血坏死）。三、包扎原则1.无菌原则：使用无菌敷料覆盖伤口，避免污染；2.压力适度：包扎后远端指（趾）端无发绀、麻木（血运正常）；