疼痛管理实践指南

疼痛管理实践指南疼痛是机体对有害刺激的一种防御性反应，既是生理信号，也可能发展为独立的病理状态。有效的疼痛管理需基于科学评估、精准分类及个体化干预，通过多维度策略缓解症状、改善功能并提升患者生活质量。以下从评估方法、分类依据、干预策略及长期管理要点展开具体实践指导。一、疼痛评估的核心要素与操作规范疼痛评估是管理的第一步，需遵循“量化、动态、全面”原则。量化评估常用工具包括数字评分法（NRS，0-10分）、视觉模拟量表（VAS，0-10cm线段）及面部表情量表（适用于儿童或表达障碍者），需在首次接触患者时完成基础评分。动态评估要求根据疼痛类型调整频率：急性疼痛（≤3个月）每2-4小时复评，慢性疼痛（＞3个月）每周至少1次，癌性疼痛则需结合治疗阶段（如化疗后24小时内加强监测）。全面评估需涵盖五维度：①性质：锐痛（神经源性）、钝痛（肌肉骨骼）、灼痛（神经病理性）；②部位：定位是否明确（如腰椎间盘突出常伴下肢放射痛）；③持续时间：突发性（如肾结石）或渐进性（如骨关节炎）；④诱因与缓解因素：活动后加重（关节痛）、休息后缓解（肌肉劳损）、特定体位改善（腰椎管狭窄患者前屈位）；⑤伴随症状：肿胀（炎症）、麻木（神经压迫）、发热（感染）或焦虑（心理共病）。此外，需关注患者社会心理状态，如睡眠质量（疼痛常导致入睡困难）、日常功能（能否完成穿衣、行走）及情绪变化（抑郁可能放大疼痛感知）。二、疼痛分类与病理机制的针对性关联基于病理机制，疼痛可分为伤害感受性、神经病理性及混合性三类。伤害感受性疼痛由组织损伤或炎症激活伤害性感受器引起，进一步分为躯体痛（定位明确，如骨折）和内脏痛（定位模糊，如胰腺炎）。神经病理性疼痛因神经系统损伤或功能异常导致，表现为电击样、针刺样痛或痛觉过敏（正常刺激引发疼痛），常见于糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛。混合性疼痛（如癌性疼痛）常同时存在组织压迫（伤害感受性）和神经浸润（神经病理性）。急性与慢性疼痛的病理差异需重点区分。急性疼痛多为自限性，与组织修复进程一致（如术后疼痛随伤口愈合减轻），若未及时控制可能发展为慢性（如术后神经损伤未干预导致慢性术后疼痛）。慢性疼痛常伴随中枢敏化（脊髓背角神经元过度兴奋）和神经可塑性改变（大脑痛觉处理区域重组），表现为疼痛阈值降低、疼痛范围扩大，单纯针对原发病治疗效果有限。三、多模式干预的具体实施策略（一）药物干预的分级与个体化调整药物治疗需遵循“阶梯用药、最小有效剂量、个体化滴定”原则。1.第一阶梯：非阿片类药物适用于轻中度疼痛（NRS1-3分），以非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为主。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，缓解炎症性疼痛（如类风湿关节炎），但需注意胃肠道（溃疡）和心血管（血栓）风险，建议选择COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布）并短期使用（≤5天）。对乙酰氨基酚无抗炎作用，适用于无炎症的轻痛（如头痛）或NSAIDs禁忌者（消化性溃疡），日剂量不超过4g（肝病患者≤2g）。2.第二阶梯：弱阿片类药物用于中重度疼痛（NRS4-6分）或非阿片类无效者，代表药物为曲马多（中枢性镇痛药，弱μ受体激动+5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制）。需注意其癫痫风险（禁用于癫痫病史者），起始剂量50mg，每4-6小时按需服用，日剂量≤400mg。3.第三阶梯：强阿片类药物针对重度疼痛（NRS7-10分）或癌性疼痛，以吗啡、羟考酮为主。初始剂量需个体化（未使用过阿片类患者起始剂量5-15mg口服，每4小时一次），通过“滴定”调整：若2小时后疼痛未缓解（NRS＞3分），增加30%-50%剂量；若出现不可耐受副作用（如严重恶心），减少25%-50%并换用其他阿片类（如芬太尼透皮贴剂）。需同步使用预防用药（如缓泻剂预防便秘，小剂量抗精神病药控制幻觉）。4.辅助药物神经病理性疼痛需联合抗抑郁药（如阿米替林，起始10mg睡前，渐增至50-100mg）或抗惊厥药（如加巴喷丁，起始300mg，每日3次，渐增至1800-3600mg），通过调节神经递质（5-HT、去甲肾上腺素）或抑制电压门控钙通道（α2δ亚基）减轻异常放电。（二）非药物干预的协同增效作用1.物理治疗-热疗（40-45℃热敷）：促进局部血液循环，适用于肌肉劳损、骨关节炎，每次15-20分钟，避免烫伤（糖尿病周围神经病变患者慎用）。-冷疗（冰袋包裹毛巾）：减少炎症渗出，适用于急性扭伤（伤后48小时内），每次10-15分钟，间隔1小时。-经皮电神经刺激（TENS）：通过低频电流（2-100Hz）刺激神经，阻断痛觉传导，参数设置：强度以患者耐受为限，频率20-50Hz，每日2次，每次30分钟。2.心理干预认知行为疗法（CBT）通过“认知重构”（纠正“疼痛=病情恶化”的错误认知）和“行为激活”（制定渐进式活动计划）减轻焦虑。正念减压（MBSR）通过呼吸训练和身体扫描降低中枢敏化，研究显示可使慢性腰痛患者疼痛评分降低20%-30%。3.中医技术针灸通过刺激特定穴位（如合谷、足三里）激活内源性阿片系统，对术后恶心呕吐相关疼痛、颈肩痛有效，需由持证医师操作，避免气胸（胸背部穴位）。推拿适用于肌筋膜疼痛，需排除骨折、肿瘤等禁忌，以放松手法（揉、滚）为主，避免暴力扳动。四、多学科团队协作与患者教育疼痛管理需打破单一科室局限，组建包含疼痛科、麻醉科、康复科、心理科及全科医生的团队。疼痛科负责整体方案制定，麻醉科提供神经阻滞（如椎旁阻滞治疗带状疱疹后神经痛），康复科设计功能锻炼（如核心肌群训练改善下腰痛），心理科处理共病焦虑/抑郁，全科医生管理基础疾病（如控制血糖以改善糖尿病神经痛）。团队需定期开展病例讨论（每周1次），通过电子病历共享评估数据（如疼痛日记、用药反应），确保干预连贯。患者教育是长期管理的关键。需向患者普及：①疼痛的双向性：既是预警信号，也是病理状态（如慢性疼痛需主动干预而非“忍耐”）；②用药规范：按时服药（避免“痛时吃、不痛停”导致血药浓度波动），勿自行增减阿片类剂量（易引发戒断或过量）；③自我监测：记录疼痛日记（时间、评分、诱因、缓解措施），就诊时提供给医生；④生活方式调整：睡眠（保持规律作息，疼痛影响睡眠时可短期使用唑吡坦）、饮食（减少高糖/加工食品，增加Omega-3（三文鱼、亚麻籽）抗炎）、运动（选择游泳、瑜伽等低冲击活动，避免久坐）。五、特殊人群的个体化调整1.老年人：肝肾功能减退（肌酐清除率＜50ml/min），药物代谢减慢，NSAIDs需减半剂量，阿片类起始剂量为成人的1/3-1/2，重点监测便秘（可预防性使用聚乙二醇）和认知障碍（阿片类可能加重痴呆）。2.儿童：评估首选FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭闹、可安抚性），＜2岁避免使用NSAIDs（增加肾损伤风险），阿片类需按体重计算（吗啡0.05-0.1mg/kg/次），密切观察呼吸频率（＜12次/分需警惕抑制）。3.孕妇：妊娠早期避免NSAIDs（增加流产风险），妊娠晚期禁用（影响胎儿循环），首选对乙酰氨基酚（≤4g/日）；阿片类仅用于危及生命的疼痛（如胎盘早剥），需产科与麻醉科联合评估。疼痛管理是动态过程，需根据评估结