胃内镜黏膜下剥离术指南

胃内镜黏膜下剥离术指南胃内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）是针对胃黏膜及黏膜下层病变的微创治疗技术，通过内镜下精准剥离病变组织，实现完整切除目标。该技术在早期胃癌、癌前病变及部分黏膜下肿瘤治疗中具有显著优势，可替代传统外科手术，减少创伤并保留胃功能。以下从临床应用全流程展开详细阐述。一、适应症与禁忌症评估临床应用需严格把握适应症，核心目标是实现根治性切除（R0切除）。早期胃癌（EGC）为主要适应症，具体包括：高分化或中分化腺癌，病变局限于黏膜层（M）或黏膜下层浅层（SM1，浸润深度≤500μm），无淋巴结转移证据；直径≤2cm的未分化型腺癌但局限于黏膜层；此外，高级别上皮内瘤变（HGD）、直径＞2cm的腺瘤性息肉（常规内镜下黏膜切除术EMR难以完整切除），以及起源于黏膜肌层或黏膜下层的良性肿瘤（如间质瘤、类癌等，直径≤3cm且无明显恶性特征）也可考虑ESD。需特别注意，对于胃食管结合部、幽门管等特殊解剖位置病变，需评估操作难度及术后狭窄风险。禁忌症分绝对与相对两类。绝对禁忌症包括：严重心肺功能不全无法耐受内镜检查；凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5或血小板计数＜50×10⁹/L且未纠正）；病变广泛浸润至固有肌层（SM2，浸润深度＞500μm）或明确淋巴结转移；患者拒绝内镜治疗或无法配合。相对禁忌症包括：病变直径＞4cm（需评估操作时间及穿孔风险）；合并严重腹腔粘连或胃腔变形（影响内镜操作）；长期服用抗血小板/抗凝药物未完成桥接治疗（需多学科评估停药或替换方案）。二、术前准备与评估术前需完成系统性评估，包括病变特征、患者全身状况及手术风险。首先通过白光内镜（WLE）明确病变位置、大小、形态（隆起型、平坦型或凹陷型），染色内镜（靛胭脂或亚甲蓝）或电子染色（NBI、i-scan）辅助勾勒边界，超声内镜（EUS）评估浸润深度及周围结构，必要时结合CT或MRI排除淋巴结转移。病理活检需确认病变性质，注意早期胃癌活检可能出现“低估”，建议多点活检或内镜下圈套活检获取足够组织。患者全身评估包括血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能、心电图及胸部X线（或CT）。长期服用抗血小板药物（如阿司匹林）者需停药5-7天，华法林需停药至INR≤1.5或换用低分子肝素桥接；新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）需根据半衰期调整停药时间（通常2-5天）。糖尿病患者需控制空腹血糖≤8mmol/L，避免影响创面愈合。术前需向患者及家属充分沟通，说明ESD的目的、操作流程、可能风险（出血、穿孔、狭窄）及替代方案（外科手术），签署知情同意书。术前6小时禁食、2小时禁水，术前30分钟肌注地西泮（5-10mg）及山莨菪碱（10mg）缓解紧张及胃肠蠕动，口含去泡剂（西甲硅油）清除胃内黏液。三、操作流程与技术要点操作需在高清内镜系统下完成，常用器械包括：IT刀（绝缘头电刀）、Hook刀（钩形电刀）、Flush刀（注水刀）、三角刀等，根据病变位置及术者习惯选择。高频电发生器需设置合适参数（切割模式：混合电流，功率40-60W；凝固模式：纯凝固，功率30-40W）。1.病变标记与边界确认经染色或电子染色明确病变边界后，于病灶边缘外2-3mm处进行电凝标记（功率20-30W），标记点间距2-3mm，需穿透黏膜层以避免剥离时偏移。若病变边界不清（如凹陷型早期胃癌），可结合放大内镜观察腺管开口（pitpattern）及微血管（MV）形态，明确浸润范围。2.黏膜下注射在标记点内侧行黏膜下注射，注射液常用生理盐水（100ml）+肾上腺素（1:10000，1ml）+靛胭脂（2ml），总量10-20ml。注射目标是使病变充分抬举（“丘状隆起”），分离黏膜层与固有肌层，降低穿孔风险。若抬举不明显（提示可能浸润至固有肌层），需终止操作或调整方案。特殊情况下可使用透明质酸钠（增加组织支撑）或甘油果糖（延长抬举时间）。3.边缘切开与剥离从标记点外侧开始环形切开黏膜层，使用IT刀或Hook刀沿标记点逐层切开，注意保持切口与病变边缘平行。切开过程中需及时止血（凝固电流或止血钳），避免出血影响视野。完成环形切开后，进入黏膜下剥离阶段，沿黏膜下层与固有肌层之间的疏松间隙分离，保持“内提外压”操作技巧（助手通过镜身外压胃壁，术者向内提拉组织），清晰暴露剥离面。对于纤维条索（黏膜下血管或纤维组织）需精准凝固离断，避免暴力撕扯导致穿孔或出血。若遇粗大血管（直径＞1mm），需先凝固再离断，必要时使用止血夹预夹闭。4.创面处理与标本固定剥离完成后，全面检查创面，确认无活动性出血（渗血可通过氩气刀凝固，活动性出血需止血钳或止血夹夹闭）。对于可疑残留病变（边界阳性），需追加活检或扩大切除。标本需平铺于滤纸上，4%甲醛固定，标记口侧/肛侧方向，送病理检查（重点评估垂直切缘、水平切缘及浸润深度）。四、术后管理与并发症处理1.一般监护与饮食管理术后24小时内需密切监测生命体征（心率、血压、血氧）及腹部症状（腹痛、腹胀），警惕出血或穿孔。禁食24-48小时（根据创面大小调整），之后逐步过渡至流质（米汤、藕粉）、半流质（粥、软面条），1周内避免辛辣、坚硬食物。2.药物治疗常规使用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌（如奥美拉唑40mgbidiv，3天后改为口服20mgbid），疗程4-8周，促进创面愈合。黏膜保护剂（如替普瑞酮、瑞巴派特）可辅助修复黏膜。对于创面较大（＞4cm）或位于幽门/贲门者，可短期使用抗生素（如阿莫西林+克拉霉素）预防感染。3.并发症识别与处理-出血：术后24小时内为急性出血（呕血、黑便或血红蛋白下降＞20g/L），需紧急内镜检查，明确出血点后予止血夹、电凝或注射肾上腺素盐水。延迟出血（术后3-7天）多因焦痂脱落或溃疡侵蚀血管，处理同急性出血，必要时介入栓塞或外科手术。-穿孔：术中穿孔表现为视野模糊、腹腔积气（肝浊音界消失），小穿孔（直径＜5mm）可内镜下钛夹闭合，术后禁食、胃肠减压及抗生素治疗；大穿孔（＞5mm）或合并腹膜炎需外科手术。-狭窄：多见于贲门或幽门病变（尤其是环形剥离＞2/3周径），术后2-4周出现吞咽困难或呕吐，可通过球囊扩张（直径10-15mm）缓解，严重者需多次扩张或支架置入。五、随访与疗效评估术后3个月需复查胃镜，观察创面愈合情况（是否瘢痕形成），取活检评估是否有残留或复发。病理报告需明确R0切除（水平及垂直切缘均阴性）、组织学类型、浸润深度及脉管侵犯。R0切除者每6个月复查胃镜，持续2年，之后每年1次；R1/R2切除（切缘阳性）或有高危因素（未分化型、脉管侵犯）需