纤维蛋白原输注指南

纤维蛋白原输注指南纤维蛋白原是凝血过程中的关键凝血因子，在止血、维持凝血功能完整性及促进伤口愈合中发挥核心作用。当体内纤维蛋白原水平降低或功能异常时，可能导致出血风险增加，此时需通过外源性输注补充。以下从临床应用全流程出发，系统阐述纤维蛋白原输注的关键环节与实践要点。一、纤维蛋白原缺乏的识别与输注适应症纤维蛋白原缺乏可分为先天性与获得性两类。先天性纤维蛋白原缺乏症（包括无纤维蛋白原血症、低纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症）多因FGA、FGB或FGG基因变异导致，患者血浆纤维蛋白原浓度常低于1g/L（正常范围2-4g/L），临床表现为自幼反复出血（如鼻出血、皮下瘀斑、关节出血），严重者可发生颅内出血。获得性缺乏更常见于临床，主要由消耗增加（如弥散性血管内凝血DIC、严重创伤/大手术中的大量失血）、合成减少（如终末期肝病、重症肝炎）或稀释性降低（大量输注晶体/胶体液导致血液稀释）引起。输注纤维蛋白原的核心目标是纠正出血倾向或预防高风险出血事件。具体适应症包括：①先天性纤维蛋白原缺乏症患者出现活动性出血（如消化道出血、关节腔出血）或需进行手术/有创操作时；②获得性纤维蛋白原缺乏且纤维蛋白原水平＜1.5g/L（创伤/手术患者建议维持≥2g/L）并伴有活动性出血（如渗血不止、血肿扩大）；③DIC患者在积极治疗原发病的基础上，若纤维蛋白原水平＜1.0g/L且出血难以控制；④大量输血（24小时内输注≥10U红细胞）后纤维蛋白原水平＜1.5g/L，且常规凝血功能（如PT/APTT）延长伴出血倾向。需注意，单纯实验室指标异常而无临床出血证据时，不建议常规预防性输注。二、输注前评估与准备（一）临床评估需详细采集病史：①出血相关信息（出血部位、持续时间、频率、既往止血治疗效果）；②基础疾病（如肝病、恶性肿瘤、创伤严重程度）；③输血史（是否有输血反应、过敏史）；④用药史（是否使用抗凝/抗血小板药物，如华法林、阿司匹林）。同时进行全面体格检查，重点观察皮肤黏膜瘀斑、穿刺点渗血、消化道/呼吸道出血征象及生命体征（血压、心率、意识状态），评估出血对循环容量的影响（如是否存在低血压、休克）。（二）实验室检查1.纤维蛋白原定量检测：推荐使用Clauss法（凝血酶凝固法），该方法特异性高，能准确反映功能活性纤维蛋白原水平；免疫比浊法可能高估结果（因可检测无功能的纤维蛋白原降解产物），需结合临床判断。2.凝血功能筛查：检测PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT（凝血酶时间）及D-二聚体，评估是否存在其他凝血因子缺乏（如FV、FVIII）或纤溶亢进（TT延长、D-二聚体显著升高）。3.其他相关指标：血小板计数（＜50×10⁹/L时需联合输注血小板）、血红蛋白（评估贫血程度）、血生化（肝功能、肾功能，指导剂量调整）。（三）风险预判需评估血栓形成风险：对于高龄（＞75岁）、合并动脉粥样硬化、糖尿病、近期手术史或DIC早期高凝状态患者，输注纤维蛋白原可能增加血栓事件（如深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死）风险，需严格把握指征并控制目标浓度（如维持1.5-2g/L即可，避免过度纠正）。三、制剂选择与输注方法（一）制剂类型临床常用纤维蛋白原制剂包括冻干人纤维蛋白原（纯度＞95%，经病毒灭活处理，安全性高）和冷沉淀（每袋约含200-300mg纤维蛋白原，同时含FVIII、vWF、FXIII等因子）。冻干制剂因纯度高、病毒传播风险低，为优先选择；冷沉淀适用于纤维蛋白原缺乏合并其他凝血因子缺乏（如血友病A）或无法获取冻干制剂时，但需注意冷沉淀需ABO血型相容，且存在一定的病毒感染理论风险（尽管经筛查）。（二）输注前准备冻干纤维蛋白原需用20-30℃注射用水溶解（避免剧烈震荡），溶解后应为澄清溶液（若出现沉淀或浑浊则不可使用）。冷沉淀需在37℃水浴中快速融化（避免反复冻融），融化后6小时内输注完毕。（三）输注操作1.输注途径：静脉滴注，建议使用170-200μm滤网的输血器（避免微聚物阻塞）。2.输注速度：冻干制剂初始速度宜慢（1-2ml/min），观察15分钟无不良反应后可调整至2-4ml/min；冷沉淀因含大量颗粒物质，输注速度不超过10ml/min，避免管路堵塞。3.配伍禁忌：不可与其他药物混合输注，尤其是酸性溶液（如葡萄糖注射液）可能导致纤维蛋白原沉淀。四、剂量计算与调整纤维蛋白原剂量需个体化，基于目标浓度、患者体重及血浆容量计算。计算公式为：所需剂量（g）=（目标浓度g/L-实测浓度g/L）×血浆容量（L）血浆容量（L）≈体重（kg）×0.07×（1-血细胞比容）示例：70kg男性患者，血细胞比容0.4（40%），实测纤维蛋白原0.8g/L，目标浓度2.0g/L。血浆容量=70×0.07×(1-0.4)=70×0.07×0.6=2.94L所需剂量=(2.0-0.8)×2.94≈3.53g（实际输注4g）需注意：①新生儿/儿童血浆容量按体重计算（婴儿0.08-0.09L/kg，儿童0.07-0.08L/kg）；②DIC或持续出血患者因纤维蛋白原消耗加速，需每4-6小时重复检测并调整剂量；③肝病患者因合成功能障碍，可能需持续输注维持目标浓度；④输注后纤维蛋白原半衰期约3-5天（先天性缺乏症患者因无内源性合成，半衰期更短），需根据临床情况决定是否追加。五、输注后监测与疗效评估（一）实验室监测输注后15-30分钟检测纤维蛋白原水平（因纤维蛋白原需与循环中的凝血酶结合发挥作用，早期可能出现短暂分布性降低，30分钟后趋于稳定），目标浓度达标率应＞90%。若输注后纤维蛋白原水平未达预期，需考虑：①剂量不足（如血浆容量估算误差、消耗过多）；②合并纤溶亢进（纤维蛋白原被快速降解，需联合使用抗纤溶药物如氨甲环酸）；③存在纤维蛋白原抗体（罕见，需检测抑制物）。（二）临床疗效评估重点观察出血症状是否改善（如渗血减少、血肿停止扩大、呕血/便血频率降低）、生命体征是否稳定（血压回升、心率下降）及实验室指标（如D-二聚体下降、PT/APTT缩短）。若出血无改善，需重新评估是否存在其他止血缺陷（如血小板功能异常、FV缺乏）或外科止血需求（如活动性血管破裂需手术缝合）。六、不良反应预防与处理（一）过敏反应发生率约0.1%-0.5%，表现为皮疹、瘙痒、寒战、发热，严重者出现喉头水肿、呼吸困难、血压下降。预防措施包括输注前询问过敏史，对有过敏体质者可预防性使用抗组胺药（如氯雷他定10mg口服）。发生反应时，立即减慢或停止输注，给予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射（严重者静脉注射）、地塞米松5-10mg静脉滴注，必要时进行气道管理。（二）血栓形成风险虽低（＜0.1%），但高凝状态患者需警惕。表现为输注后出现肢体肿胀（深静脉血栓）、胸痛（肺栓塞）或意识改变（脑梗死）。预防关键是严格把握指征，避免目标浓度过高（非出血患者不建议＞4g/L）。一旦怀疑血栓，立即停用纤维蛋白原，完善D-二聚体、超声或CT检查，必要时启动抗凝治疗（如低分子肝素）。（三）传播感染冻干制剂经巴氏消毒（60℃×10小时）及溶剂/去污剂处理，理论上无病毒传播风险；冷沉淀虽经筛查，但仍存在极微弱的HIV、HBV、HCV感染风险。临床应优先选择冻干制剂，需使用冷沉淀时需向患者/家属充分知情同意。七、特殊人群的输注管理（一）孕妇与哺乳期女性妊娠期纤维蛋白原水平生理性升高（3-6g/L），仅当合并DIC（如胎盘早剥、羊水栓塞）或先天性缺乏症急性出血时需输注。优先选择冻干制剂（病毒风险低），避免冷沉淀（可能含未知病原体）。哺乳期女性输注后无需停止哺乳，因纤维蛋白原不通过乳汁分泌。（二）儿童患者新生儿/婴幼儿纤维蛋白原生理水平较低（0.5-2.0g/L），输注指征需更严格（如纤维蛋白原＜1.0g/L伴出血）。剂量按体重计算（100-150mg/kg可提升纤维蛋白原约1.0g/L），输注速度减慢（0.5-1ml/min），避免循环负荷过重。（三）老年患者老年人常合并心血管疾病（如冠心病、房颤），输注时需控制速度（≤2ml/min），目标浓度维持1.5-2.0g/L即可，避免过度纠正增加血栓风险。同时监测心功能（如中心静脉压、尿量），预防急性左心衰竭。（四）肝病患者终末期肝病患者因肝细胞合成功能障碍，常合并纤维蛋白原缺乏（多为低水平且功能异常），同时可能存在维生素K依赖因子缺乏（如FII、