医疗转运的委托函

医疗转运的委托函委托方（甲方）：________________________（全称，以下简称“甲方”）统一社会信用代码：______________________注册地址：______________________________（省/市/区/街道门牌号）法定代表人：____________________________联系人：______________________________（职务）联系邮箱：______________________________受托方（乙方）：________________________（全称，以下简称“乙方”）统一社会信用代码：______________________注册地址：______________________________（省/市/区/街道门牌号）法定代表人：____________________________联系人：______________________________（职务）联系邮箱：______________________________鉴于甲方需将患者由当前医疗机构转运至目标医疗机构接受进一步诊疗，乙方具备合法医疗转运资质及专业服务能力，双方经平等协商，就医疗转运事宜达成如下委托条款：一、转运事项基本信息（一）患者基本情况患者姓名：__________（与身份证一致），性别：______，年龄：______周岁，身份证号：________________________（仅用于医疗信息核对）；当前健康状况：经__________医院（以下简称“转出医院”，地址：__________）诊断，患者因__________（疾病名称及简要病情，如“急性脑梗死溶栓治疗后需转上级医院行神经康复治疗”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需转呼吸专科进行无创通气支持”）于______年______月______日入院，目前生命体征稳定（或“需持续生命支持”，根据实际情况描述），具体病情详见转出医院出具的《患者转运评估表》（编号：__________）及《病历摘要》（附后）；特殊注意事项：患者有__________（如药物过敏史：“青霉素过敏”）、__________（如行动能力：“截瘫需全程平卧位”）、__________（如医疗依赖：“需持续鼻饲给药”）等情况，需在转运过程中重点关注。（二）转运起止信息转出地点：__________医院（详细地址：__________省__________市__________区__________路__________号，急诊科/住院部______楼______病房）；转入地点：__________医院（详细地址：__________省__________市__________区__________路__________号，急诊科/住院部______楼______病房），已确认该医院接收患者（附《患者接收确认函》，编号：__________）；转运时间：计划于______年______月______日______时______分启动，预计转运时长______小时（以实际交通状况为准）。（三）转运类型及设备要求1.转运类型：□非急救转运（患者生命体征平稳，无需持续高级生命支持）；□急救转运（患者需持续生命支持，如机械通气、心电监护等）（勾选并说明）；2.转运车辆要求：乙方需提供符合《院前医疗急救车辆配置标准》（卫医发〔2013〕32号）的专用救护车（车牌号：__________），车辆已完成______年______月______日的定期检测（附《救护车检测合格证明》），配备空调、负压系统（如为传染病患者）、担架及固定装置；3.医疗设备要求：乙方需携带以下设备及耗材（列明具体型号、数量及功能状态）：-便携式呼吸机（品牌：__________，型号：__________，已充电并测试正常）；-多参数心电监护仪（品牌：__________，型号：__________，可监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率）；-自动体外除颤仪（AED，品牌：__________，型号：__________，电极片有效期至______年______月）；-急救药品箱（含肾上腺素1mg×10支、阿托品0.5mg×5支、多巴胺20mg×5支等，具体清单附后，药品均在有效期内）；-其他：__________（如吸痰器、输液泵、保温箱等，需说明用途）。（四）医护人员配置乙方需安排具备以下资质的医护团队全程陪同：-医师：__________（姓名），执业医师资格证号：__________，执业范围：急诊医学科，近3年参与急救转运______次（附医师执业证书及培训记录）；-护士：__________（姓名），护士执业资格证号：__________，具备急救护理培训证书（编号：__________），近3年参与急救转运______次（附护士执业证书及培训记录）；-驾驶员：__________（姓名），驾驶证号：__________，熟悉转运路线及应急处置流程，近3年无重大交通责任事故（附驾驶证及安全驾驶证明）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.甲方有权要求乙方严格按照本函约定的时间、路线、设备及人员配置执行转运，有权在转运前核查乙方车辆、设备及人员资质；2.甲方应在转运前24小时向乙方提供患者完整病历资料（包括但不限于诊断证明、用药记录、过敏史、近期检查报告），并确保信息真实、准确；3.甲方应指定专人（姓名：__________，联系电话：__________）作为转运期间的对接人，负责与转出医院、转入医院及乙方实时沟通患者情况；4.甲方应在转运前确认患者已完成转出医院要求的所有手续（如出院小结签署、费用结算），避免因手续问题延误转运；5.甲方应按照本函约定的时间和方式向乙方支付转运费用。（二）乙方权利与义务1.乙方有权要求甲方提供真实、完整的患者信息及病历资料，如因甲方信息不实导致转运风险，乙方不承担责任；2.乙方应在转运前48小时完成车辆、设备的全面检查（附《转运前设备检查记录表》），确保所有设备功能正常、药品充足；3.乙方应在转运前24小时向甲方提供《转运方案》，包括转运路线（主路线：__________，备选路线：__________）、应急预案（如交通堵塞、设备故障、患者病情变化的处理流程）、医护人员联系方式；4.乙方医护人员应在转运过程中持续监测患者生命体征（每15分钟记录一次，填写《转运期间生命体征监测表》），如患者病情突然恶化，应立即启动急救措施（如心肺复苏、使用急救药品），并同步联系转入医院提前做好抢救准备；5.乙方驾驶员应遵守交通法规，保持安全车速（城市道路≤60km/h，高速道路≤80km/h），避免急刹、急转等危险操作；6.乙方应在转运完成后3个工作日内向甲方提供《转运服务报告》，包括转运时间、路线、患者生命体征变化、设备使用情况及费用明细。三、费用结算（一）费用构成本次转运费用总计__________元（大写：__________），具体明细如下：1.车辆使用费：__________元（含油费、过路费、车辆损耗）；2.医护人员服务费：__________元（医师______元/小时×______小时，护士______元/小时×______小时）；3.设备及耗材费：__________元（列明具体设备折旧、药品耗材使用费用，如“便携式呼吸机使用费______元，肾上腺素1mg×2支______元”）；4.其他费用：__________元（如特殊消毒费、备用设备运输费等，需注明依据）。（二）支付方式1.甲方应在本函签订后24小时内支付预付款__________元（占总费用的______%）；2.转运完成且甲方确认《转运服务报告》无异议后5个工作日内，支付剩余费用__________元；3.如转运过程中因患者病情变化需额外使用药品或设备（超出本函约定清单），乙方应提前征得甲方对接人同意，额外费用由甲方承担，结算时提供正规发票及使用记录。四、风险告知与责任划分（一）转运风险提示医疗转运可能存在以下风险（不限于），双方需知悉并配合应对：1.病情变化风险：患者可能因转运颠簸、环境变化等出现生命体征波动（如血压下降、血氧饱和度降低）；2.交通风险：可能因拥堵、事故、恶劣天气导致转运延误；3.设备风险：医疗设备可能因电量不足、操作失误出现临时故障；4.其他不可预见风险：如突发公共事件、政策限制等。（二）责任划分1.因乙方未按约定配置车辆、设备或医护人员导致的转运事故（如设备故障未提前排查、医护人员资质不符），由乙方承担全部责任；2.因甲方提供虚假患者信息（如隐瞒过敏史、重要病史）或未完成转出手续导致的转运延误或患者损害，由甲方承担全部责任；3.因不可抗力（如地震、台风）或无法预见的病情变化（经医学鉴定为合理风险）导致的不良后果，双方互不承担责任，但应尽力减少损失；4.转运过程中如患者需紧急救治，乙方应优先采取必要措施，由此产生的额外费用由甲方承担（需提前沟通）。五、违约责任1.若甲方未按约定时间支付费用，每逾期1日，应按未付金额的______%向乙方支付违约金；逾期超过______日，乙方有权暂停转运服务直至费用结清；2.若乙方未按约定时间启动转运（因甲方原因或不可抗力除外），每延误1小时，应按总费用的______%向甲方支付违约金；延误超过______小时，甲方有权解除本委托并要求乙方退还已支付费用；3.若乙方在转运过程中因过失导致患者损害（如设备操作失误、药品使用错误），经医疗鉴定确认责任后，乙方应承担相应赔偿责任；4.若因一方严重违约导致本委托无法履行，守约方有权解除合同并要求违约方赔偿实际损失（包括但不限于直接经济损失、患者损害赔偿）。六、争议解决本委托函未尽事宜，双方可协商