前列腺穿刺活检术前停药指南

前列腺穿刺活检术前停药指南前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的重要手段，术前合理调整用药方案对降低手术风险、保障操作安全至关重要。由于前列腺周围血供丰富且穿刺路径需经过直肠或会阴部，术中及术后出血是最常见的并发症之一。部分药物因具有抗凝血、抗血小板或影响代谢的作用，可能增加出血风险或干扰麻醉及手术耐受性，因此需根据药物特性、患者基础疾病及手术方式制定个体化停药或调整方案。以下从不同药物类别出发，结合临床实践与最新指南，详细说明术前停药的具体要求及注意事项。一、抗凝药物抗凝药物通过抑制凝血因子活性或干扰凝血酶生成发挥作用，是预防和治疗血栓性疾病（如房颤、深静脉血栓、肺栓塞）的关键用药。该类药物会显著延长凝血时间，若术前未规范停用，可能导致穿刺部位出血不止、直肠血肿、血尿甚至感染等并发症。维生素K拮抗剂（如华法林）：华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成起效，半衰期较长（36-42小时），体内代谢受饮食、药物相互作用影响大。根据《2023年中国泌尿外科围手术期管理专家共识》，接受经直肠前列腺穿刺活检的患者，若国际标准化比值（INR）控制在治疗范围（通常2.0-3.0），建议提前5-7天停用华法林，停药期间需每日监测INR，直至INR≤1.5（出血风险可接受范围）。对于血栓高风险患者（如机械心脏瓣膜置换术后、近期发生过脑梗死或肺栓塞），需评估停药期间的血栓风险与手术出血风险。若血栓风险显著高于出血风险，可在停药期间使用低分子肝素（LMWH）桥接抗凝：停用华法林后，当INR≤2.0时开始皮下注射治疗剂量LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h），术前24小时停用LMWH，术后24-48小时（确认无活动性出血后）恢复LMWH，待INR达标后重新启用华法林。新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）：此类药物直接抑制凝血酶（达比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班），起效快、半衰期短（达比加群12-17小时，利伐沙班5-9小时，阿哌沙班12小时），代谢受肾功能影响显著。对于肾功能正常（肌酐清除率CrCl≥50ml/min）的患者，建议术前停用2-3个半衰期（达比加群提前2-3天，利伐沙班提前2天，阿哌沙班提前1-2天）；肾功能不全（CrCl30-50ml/min）者需延长停药时间至3-4个半衰期；CrCl<30ml/min或透析患者需提前5天停用，并评估药物残留效应（可通过检测抗Xa因子活性或凝血酶时间辅助判断）。NOACs通常无需桥接抗凝，仅在极高血栓风险（如近期下肢深静脉血栓形成）时，可在停药期间使用治疗剂量LMWH，但需严格把握桥接时机（术前24小时停用LMWH）。二、抗血小板药物抗血小板药物通过抑制血小板聚集（如阿司匹林抑制环氧化酶，氯吡格雷抑制P2Y12受体）预防动脉血栓事件（如心肌梗死、脑梗死），广泛用于冠心病、脑血管病及支架术后患者。该类药物虽对凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）影响较小，但会显著降低血小板功能，增加穿刺部位渗血风险（尤其是经直肠路径）。阿司匹林：小剂量阿司匹林（75-100mg/日）是心血管疾病一级/二级预防的基础用药。根据《围手术期抗血小板治疗中国专家共识》，对于非心脏手术（如前列腺穿刺），若患者无近期支架置入（>12个月的药物洗脱支架或>6个月的金属裸支架）或急性冠脉综合征，建议术前停用5-7天（阿司匹林半衰期约20分钟，但血小板功能恢复需7-10天，因血小板不可逆失活）。若患者为心血管极高危（如近期心肌梗死、未控制的冠心病），停用阿司匹林可能增加血栓风险，需与心内科医生联合评估：可继续使用阿司匹林，术中加强止血（如局部压迫、使用止血材料），术后密切观察出血情况（如血尿、血便）。P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：氯吡格雷需经肝脏CYP2C19酶代谢为活性产物，起效较慢（需3-5天达到稳态），半衰期约6小时，但血小板抑制作用持续5-7天（因血小板更新周期为7-10天）。替格瑞洛为非前体药物，起效更快（2小时达峰），半衰期约7小时，血小板抑制可逆（停药3-5天恢复）。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，支架术后需双联抗血小板治疗（DAPT）：金属裸支架术后至少1个月，药物洗脱支架术后至少6-12个月。若患者处于DAPT期且需行前列腺穿刺，需评估支架内血栓风险与出血风险：-若PCI术后<1个月（金属裸支架）或<6个月（药物洗脱支架），停用抗血小板药物会显著增加支架内血栓风险（致死率高达25%），建议继续使用阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛，术中采用经会阴穿刺路径（出血风险低于经直肠），并联合使用局部止血措施（如明胶海绵、凝血酶）；-若PCI术后>12个月且病情稳定，可停用氯吡格雷/替格瑞洛，保留阿司匹林（或根据心内科意见调整），术前5-7天停用氯吡格雷，术前3-5天停用替格瑞洛。双嘧达莫、西洛他唑：此类药物抗血小板作用较弱，术前可停用3-5天，一般无需桥接。三、降糖药物糖尿病患者常需长期使用降糖药，术前需调整用药以避免低血糖或代谢紊乱，同时部分药物可能影响肾功能或凝血功能。二甲双胍：作为2型糖尿病一线用药，二甲双胍通过抑制肝糖输出、改善胰岛素敏感性起效，本身不增加出血风险，但可能引起乳酸酸中毒（尤其在肾功能不全、缺氧状态下）。前列腺穿刺虽为微创操作，但经直肠路径可能导致短暂菌血症，部分患者需预防性使用抗生素（如氟喹诺酮类），可能影响肾功能。因此，术前48小时建议停用二甲双胍，术后确认无活动性出血、肾功能正常（血肌酐≤133μmol/L）后可恢复使用。磺脲类（格列本脲、格列齐特）与格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）：此类药物通过刺激胰岛素分泌降低血糖，易引发低血糖。术前需根据手术时间调整：若为晨空腹手术，术前晚可正常服用短效药物（如格列齐特缓释片），术前当日停用；中长效药物（如格列本脲）建议术前1天停用，改用胰岛素控制血糖（目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L）。胰岛素：包括短效（普通胰岛素）、中效（低精蛋白胰岛素）、长效（甘精胰岛素、地特胰岛素）及预混胰岛素。术前需根据患者平时用量及手术时间调整：-短效胰岛素：术前当日早餐前剂量减半或停用，术中监测血糖（每1-2小时），必要时静脉输注葡萄糖+胰岛素（0.1-0.3U/kg/h）；-中长效胰岛素：术前晚正常注射，术前当日停用长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射（原剂量的50%-70%）；-预混胰岛素：术前当日停用，改为短效+中效胰岛素分次注射。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净、恩格列净）：此类药物通过促进尿糖排泄降糖，可能增加尿路感染风险（前列腺穿刺经直肠路径本身易引发感染）。建议术前3-5天停用，术后确认无尿路感染（如无发热、尿频尿急）后恢复使用。四、降压药物高血压患者需维持血压稳定以降低术中心脑血管事件风险，但部分降压药可能影响麻醉或凝血功能。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、依那普利）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦）：此类药物通过抑制肾素-血管紧张素系统降低血压，可能引起术中低血压（尤其与麻醉药联用时）。对于血压控制良好的患者，可继续使用至术前当日（小剂量温水送服）；若患者近期血压波动大或合并肾功能不全，建议术前24小时停用，改用钙通道阻滞剂（如氨氯地平）临时控制血压（目标收缩压<160mmHg，舒张压<100mmHg）。β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）：长期使用β受体阻滞剂突然停药可能引发反跳性高血压、心绞痛甚至心肌梗死，因此需持续使用至术前当日（小剂量温水送服）。但需注意，此类药物可能掩盖低血糖症状（如心悸、手抖），糖尿病患者需加强血糖监测。利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米）：利尿剂可能导致电解质紊乱（低钾、低钠）及血容量不足，增加术中低血压风险。术前3天建议停用，改用其他降压药（如钙通道阻滞剂），并监测电解质（血钾≥3.5mmol/L）。五、其他需注意的药物与补充剂糖皮质激素：长期使用糖皮质激素（如泼尼松≥5mg/日超过3周）的患者可能存在肾上腺皮质功能抑制，应激状态下（如手术）易发生肾上腺危象（低血压、低血糖、意识障碍）。术前需评估用药史，若为长期使用，建议术前1天开始补充氢化可的松（100mg静脉滴注），术后根据恢复情况逐步减量至原剂量。非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、塞来昔布）：除抗血小板作用外，NSAIDs还可能抑制前列腺素合成，影响肾功能及凝血。术前5-7天需停用，避免与阿司匹林叠加增加出血风险。中药及保健品：许多中药（如丹参、银杏叶、当归、红花）及保健品（如鱼油、辅酶Q10）含有活血化瘀成分，可能抑制血小板聚集或影响凝血功能。例如，银杏叶提取物可抑制血小板活化因子（PAF），丹参酮ⅡA可抑制血栓素A2合成。建议术前2周停用所有中药及保健品，避免与抗凝/抗血小板药产生协同作用。个体化调整与注意事项每位患者的用药方案需结合基础疾病、手术风险、药物代谢特点综合制定，以下为关键原则：1.多学科协作：需联合泌尿外科、心血管内科、内分泌科等评估停药必要性，高风险患者（如支架术后、房颤、肾功能不全）需MDT讨论。2.替代治疗：对于停药期间血栓或血糖/血压失控风险高的患者，需采用桥接治疗（如低分子肝素）或调整用药（如胰岛素替代口服降糖药）。3.监测与评估：术前需检测凝血功能（PT、INR、APTT、血小板功能）、血常规（血红蛋白、血小板计数）、血糖、血压，确认无明显异常（如血小板计数>100×10^9/L，INR≤1.5）后方可手术。4.患者教育：需向患