成分血的适应征和输血指南

成分血的适应征和输血指南成分血是通过血液成分分离技术从全血中提取的单一血液成分，包括红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等。相较于全血输注，成分血具有针对性强、不良反应少、资源利用高效等优势，是现代输血治疗的核心手段。合理掌握成分血的适应症并遵循规范的输血流程，对提高疗效、保障患者安全至关重要。一、各类成分血的临床适应症1.红细胞成分红细胞成分是纠正贫血、改善组织供氧的主要制剂，根据制备工艺不同分为悬浮红细胞、洗涤红细胞、去白细胞红细胞等类型。悬浮红细胞是最常用的红细胞制剂，通过移除大部分血浆后加入生理盐水或红细胞保存液制成，适用于慢性贫血（如缺铁性贫血、再生障碍性贫血）患者血红蛋白（Hb）低于60g/L且伴有明显缺氧症状（如心悸、气促、头晕），或急性失血（如创伤、大手术）导致失血量超过血容量30%（约1500ml，成人）时的紧急输注。洗涤红细胞通过生理盐水反复洗涤去除血浆蛋白、白细胞碎片等物质，适用于IgA缺乏（避免输注含IgA血浆引发严重过敏）、自身免疫性溶血性贫血（减少补体介导的溶血反应）或有严重输血过敏史的患者。去白细胞红细胞通过滤除99.9%以上的白细胞，可显著降低非溶血性发热反应（由白细胞抗体介导）风险，主要用于反复输血（预防同种免疫）、准备器官移植（减少免疫排斥）或长期输血依赖的患者（如地中海贫血）。2.血小板成分血小板成分包括浓缩血小板（多袋混合制备）和单采血小板（单供者机采），主要用于血小板数量减少或功能异常导致的出血。血小板生成减少是最常见的输注指征，如白血病化疗后骨髓抑制期（血小板计数＜20×10⁹/L）、再生障碍性贫血（血小板＜10×10⁹/L伴出血倾向），此时即使无明显出血，也需预防性输注以降低颅内出血等致命风险。血小板功能异常多见于尿毒症（毒素抑制血小板活性）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）过量或先天性血小板病（如血小板无力症），此类患者即使血小板计数正常（＞100×10⁹/L），若出现皮肤黏膜广泛出血、手术创面渗血等情况，仍需输注血小板。手术或侵入性操作时，血小板计数需维持在安全阈值以上：普通手术要求＞50×10⁹/L，涉及脑、眼、脊髓等重要器官的手术需＞80-100×10⁹/L。需注意，血小板输注无效（输注后血小板计数未达预期）常见于HLA同种免疫（多次输注导致受者产生抗供者HLA抗体），此时需选择HLA相合的单采血小板。3.血浆成分血浆成分分为新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP），前者在采血后6-8小时内冰冻保存，保留了全部凝血因子（包括不稳定的因子Ⅴ、Ⅷ）；后者在FFP保存1年后转为普通冰冻血浆，因子Ⅴ、Ⅷ活性降低至原水平的70%以下。FFP的核心适应症是多种凝血因子缺乏导致的出血，如严重肝病（合成凝血因子功能障碍）、弥散性血管内凝血（DIC，大量消耗凝血因子）、维生素K缺乏（华法林过量、长期肠外营养）。当患者国际标准化比值（INR）＞1.6且需紧急手术，或大量输血（24小时内输注血量超过自身血容量）导致凝血功能异常（PT/APTT延长＞1.5倍正常上限）时，FFP是首选的凝血替代治疗。普通冰冻血浆主要用于纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等稳定凝血因子缺乏，或作为FFP不可及时的替代选择。需强调，血浆不应用于单纯扩容（可用晶体液或胶体液替代），除非患者同时存在凝血障碍。4.冷沉淀冷沉淀是FFP在4℃条件下解冻后析出的白色沉淀物，主要含因子Ⅷ、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ，适用于特定凝血因子缺乏的治疗。血友病A（因子Ⅷ缺乏）患者急性出血时，冷沉淀是经济有效的选择（每袋含因子Ⅷ约80-100U）；血管性血友病（vWD，vWF缺乏或功能异常）患者出血或手术前，冷沉淀可补充vWF以改善血小板黏附功能。纤维蛋白原缺乏（＜1.0g/L伴出血）或严重创伤、DIC导致的低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原＜1.5g/L且持续下降）时，冷沉淀可快速提升纤维蛋白原水平（每袋含纤维蛋白原约250mg）。二、成分血输注的规范指南1.输血前评估与决策输血前需综合评估患者病情、实验室指标及输血风险。首先明确输血目的：是纠正贫血（改善缺氧）、控制出血（补充血小板或凝血因子），还是支持手术（维持凝血功能）。对于慢性贫血患者，应优先治疗原发病（如补铁、促红细胞生成素），仅当Hb＜60g/L或出现心功能不全、脑缺氧等症状时考虑输注红细胞；急性失血患者需结合失血量（＜20%血容量可通过补液纠正，20%-30%需输注晶体液+胶体液，＞30%需输注红细胞+血浆）和生命体征（血压、心率、尿量）决定是否输血。血小板输注需权衡出血风险与输注无效风险：无出血的血小板减少患者（如化疗后），仅当血小板＜10×10⁹/L时需预防性输注；而存在感染、发热或出血的患者，阈值可提高至20×10⁹/L。2.血型鉴定与交叉配血ABO血型和RhD血型鉴定是输血安全的基础，必须采用正反定型法（红细胞与标准血清反应、血清与标准红细胞反应）确保准确。交叉配血需完成主侧（受血者血清+供血者红细胞）和次侧（供血者血清+受血者红细胞）配血，均无凝集或溶血方可输注。对于有输血史或妊娠史的患者，需常规进行不规则抗体筛查（如抗-E、抗-Kell抗体），若检测到抗体，需选择缺乏相应抗原的血液成分（如抗-E阳性患者输注E抗原阴性红细胞）。血小板输注虽不要求ABO完全相合，但ABO同型输注可提高疗效（ABO血型不合可能导致血小板被快速清除）；血浆输注需选择ABO同型或相容型（如A型患者可接受A型或O型血浆），避免ABO抗体引发溶血。3.输注过程管理输血前需严格双人核对：核对患者姓名、住院号、血型与血袋标签信息（血型、血制品类型、有效期、血袋编号），检查血袋有无破损、血液有无凝块或变色（如血浆呈乳糜状提示脂血，红细胞呈暗紫色提示溶血）。输注时，红细胞需用0.9%氯化钠注射液稀释，不可与葡萄糖液（导致红细胞皱缩）或含钙溶液（引发凝血）混合；血小板需以20-30ml/min的速度快速输注（避免血小板黏附于输血器），血浆可适当加快（10-20ml/min）。输注开始后15分钟内密切观察患者反应（每5分钟监测血压、心率、体温），若无异常可调整至常规速度（红细胞约2-4ml/kg/h，心衰患者减慢至1-2ml/kg/h）。一袋血制品需在4小时内输注完毕（血小板需在2小时内输完，避免细菌增殖），未输完的血液不得回输保存。4.不良反应监测与处理输血不良反应需早期识别、及时处理。非溶血性发热反应最常见（发生率约1-3%），表现为输注后1-2小时内寒战、发热（体温升高＞1℃），多由白细胞抗体或致热原引起，处理措施为暂停输注、保暖、给予对乙酰氨基酚退热，一般无需终止输血。过敏反应（发生率约0.1-3%）轻度表现为皮疹、瘙痒，可减慢输注速度并静脉注射地塞米松；重度反应（喉头水肿、支气管痉挛）需立即停止输注，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg）并给予糖皮质激素。溶血性输血反应（发生率约1/10万）多因ABO血型不合引起，表现为腰痛、血红蛋白尿、低血压，需立即停止输注，保持静脉通路，输注生理盐水维持尿量（＞100ml/h），碱化尿液（静脉滴注碳酸氢钠），严重时需血液透析。细菌污染反应（罕见但致命）表现为高热、休克、DIC，需立即抽取患者血液和血袋剩余血液做细菌培养，给予广谱抗生素和抗休克治疗。5.特殊人群的输血管理儿童输血需严格按体重计算输血量（红细胞10-15ml/kg，血小板5-10ml/kg），避免循环超负荷；新生儿溶血病需输注洗涤红细胞（去除血浆中的抗体），并监测胆红素水平。孕妇输血需注意RhD阴性患者输注RhD阴性血液（若输注RhD阳性血，需在72小时内注射抗D免疫球蛋白预防同种免疫）；妊娠中晚期贫血优先补充铁剂和叶酸，仅当Hb＜60g/L或心功能不全时输注红细胞。老年患者常合并心肺疾病，需控制输注速度（红细胞＜1ml/kg/h），必要时输注后给予利尿剂预防肺水肿。肿瘤患者反复输血易产生同种免疫，需输注去白细胞血液以降低HLA抗体产生风险；造血干细胞移植患者需输注辐照血液（预防移植物抗宿主病）。三、输血疗效评估与质量控制输血后需及时评估疗效：红细胞输注后24小时复查Hb（预期提升约10g/L/单位红细胞）；血小板输注后1小时和24小时检测血小板计数（校正计数增高指数＞10×10⁹/L为有效）；血浆输注后复查PT/APTT（预期缩短至正常上限1.5倍以内）；冷沉淀输注后检测纤维蛋白原（预期提升约