中华医学会妇产科学分会2025指南

中华医学会妇产科学分会2025指南为进一步规范妇产科学临床实践，提升整体诊疗水平，保障女性健康权益，中华医学会妇产科学分会基于近年来国内外高质量临床研究证据，结合我国实际医疗资源与患者特征，组织多学科专家制定本指南。本指南覆盖围产期保健、妇科常见疾病管理、生殖健康促进等核心领域，聚焦循证医学原则与临床可操作性，旨在为各级医疗机构提供科学、规范的实践指导。围产期全程管理规范围产期管理是降低母儿不良结局的关键环节，需从孕前延伸至产后，强调个体化与连续性服务。孕前保健：建议所有计划妊娠女性至少提前3个月进行孕前评估。重点关注基础疾病（如高血压、糖尿病、甲状腺功能异常）控制情况、遗传病史（如地中海贫血、遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征）、疫苗接种状态（风疹、水痘等灭活疫苗需在孕前3个月完成）及营养储备（叶酸0.4-0.8mg/d需至少孕前3个月开始补充，高风险人群如曾生育神经管缺陷儿者需增至4mg/d）。对高龄（≥35岁）、肥胖（BMI≥28）或有不良孕产史者，需增加生殖内分泌评估（如抗苗勒管激素AMH、窦卵泡计数AFC）及血栓前状态筛查（如D-二聚体、抗心磷脂抗体）。孕期监测与干预：-妊娠早期（≤13⁺⁶周）：首次产检应完成血常规、尿常规、肝肾功能、血型（包括Rh）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、甲状腺功能（TSH目标值：早孕期0.1-2.5mIU/L，中孕期0.2-3.0mIU/L）及胎儿NT（颈项透明层）超声（11-13⁺⁶周）。对NT增厚（≥3.0mm）或血清学筛查高风险者，推荐无创产前检测（NIPT）或羊水穿刺进行染色体核型分析。-妊娠中晚期（14-41周）：妊娠24-28周常规进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L，任意一点达标即可诊断妊娠期糖尿病（GDM）。GDM管理以饮食运动干预为基础，目标空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L，若3-5天未达标需启动胰岛素治疗（优先人胰岛素或胰岛素类似物，避免使用口服降糖药）。妊娠28周后开始自数胎动（正常≥10次/2小时），胎动减少（较基线下降50%）需立即就诊。-分娩方式选择：无剖宫产指征的单胎头位孕妇应鼓励阴道试产。对瘢痕子宫孕妇（前次剖宫产），需评估子宫瘢痕厚度（超声测量≥2.5mm）、胎儿体重（≤4000g）及前次手术指征是否存在（如骨盆狭窄已纠正），符合条件者可尝试阴道分娩（VBAC），但需在具备紧急剖宫产条件的医院进行。产后康复：产后42天需进行全面评估，包括子宫复旧（超声检查）、盆底功能（盆底肌力分级≥3级为正常）、母乳喂养指导及心理状态筛查（采用爱丁堡产后抑郁量表EPDS，≥13分需转诊精神科）。对盆底肌力≤2级者，推荐产后6周开始盆底肌电刺激联合凯格尔运动（每日3组，每组10次收缩，持续6-8周）。妇科常见疾病诊疗优化月经异常与多囊卵巢综合征（PCOS）：月经异常定义为周期＜21天或＞35天、经期＞7天或经量＞80ml。需首先排除妊娠、器质性病变（如子宫肌瘤、子宫内膜息肉）及全身性疾病（如凝血功能障碍）。PCOS诊断遵循鹿特丹标准（稀发排卵/无排卵、高雄激素表现/生化高雄、卵巢多囊样改变，满足2项并排除其他疾病）。治疗强调分层管理：青春期以调整周期（短效口服避孕药如炔雌醇环丙孕酮，3-6周期）、改善代谢（BMI≥24者需减重5-10%）为主；育龄期合并不孕者需促排卵（首选克罗米芬，联合超声监测卵泡发育）；围绝经期需关注子宫内膜保护（定期孕激素撤退，每3-6个月评估内膜厚度）。子宫内膜异位症（内异症）：内异症以进行性痛经、慢性盆腔痛及不孕为主要表现，确诊依赖腹腔镜检查。治疗需结合症状、病变范围及生育需求：轻中度患者（ASRM分期Ⅰ-Ⅱ期）可采用非甾体抗炎药（如布洛芬）联合口服避孕药（连续或周期使用）；中重度患者（Ⅲ-Ⅳ期）或合并不孕者推荐手术（腹腔镜下病灶切除+粘连松解），术后辅以GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg/月，3-6周期）预防复发。对深部浸润型内异症（DIE），需多学科协作（胃肠外科、泌尿外科参与），避免肠管或输尿管损伤。妇科恶性肿瘤筛查与管理：-宫颈癌：推荐25岁以上女性每5年进行一次高危型HPV检测（首选），或每3年进行一次细胞学检查（TCT），25-29岁可选择HPV初筛。HPV16/18阳性或其他高危型HPV阳性且TCT异常者需转诊阴道镜。宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ-Ⅲ级建议宫颈锥切（LEEP或冷刀锥切），切缘阴性者术后6个月复查HPV+TCT。-卵巢癌：普通人群不推荐常规筛查，高危人群（BRCA1/2突变、林奇综合征家族史）建议从30-35岁开始每年进行CA125检测联合经阴道超声（TVS）。疑似卵巢癌患者需行全面分期手术（包括腹水细胞学、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫），术后根据病理类型（上皮性癌占70%）选择紫杉醇+卡铂方案化疗（6周期），BRCA突变者可加用PARP抑制剂（如奥拉帕利）维持治疗（2年）。生殖健康与避孕指导辅助生殖技术（ART）规范：ART适用于不可逆输卵管性不孕、重度子宫内膜异位症、男性重度少弱精症等。需严格掌握适应症，避免过度治疗。促排卵方案需个体化：年轻（＜35岁）、卵巢储备正常（AMH≥2ng/ml）者可选择拮抗剂方案（GnRH-ant）；卵巢低反应者（AMH＜1.1ng/ml）推荐微刺激或自然周期。胚胎移植以单胚胎移植（SET）为主，减少多胎妊娠风险（双胎早产率是单胎的5倍）。避孕方法选择：根据年龄、生育需求及健康状况推荐：-未生育女性：首选短效口服避孕药（如屈螺酮炔雌醇）或宫内节育器（IUD，含铜IUD或左炔诺孕酮IUD），有效率＞99%。-哺乳期女性：避免含雌激素避孕药，推荐单纯孕激素避孕药（如左炔诺孕酮片）或产后42天放置IUD。-围绝经期女性：需避孕至停经12个月，优先选择IUD或避孕套，合并月经紊乱者可使用左炔诺孕酮IUD（减少经量）。特殊人群与多学科协作妊娠合并症管理：妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）需调整左甲状腺素剂量，维持TSH早孕期＜2.5mIU/L、中晚孕期＜3.0mIU/L；妊娠合并慢性高血压者，血压控制目标为130-155/80-105mmHg（避免＜120/80mmHg导致子宫胎盘灌注不足），首选拉贝洛尔或硝苯地平。多学科协作机制：建立产科-新生儿科-内科-外科联合门诊，对复杂病例（如妊娠合并心脏病、自身免疫性疾病）进行MDT讨论，制定个体化诊疗方案。产后出血（PPH