医院医保办工作总结和工作计划

医院医保办工作总结和工作计划2023年，医院医保办在院党委和行政班子的直接领导下，以“合规、精准、高效、便民”为工作主线，围绕DRG支付改革、门诊共济保障、医保基金监管、信息化赋能、患者满意度提升五大板块，持续夯实制度根基，优化流程再造，强化数据治理，全年统筹基金结算金额14.7亿元，同比增幅3.8%；DRG盈余率2.1%，居全市三级甲等综合医院第一方阵；医保基金拒付率0.17%，同比下降0.06个百分点；患者医保满意度96.4%，同比提升1.8个百分点。现将全年工作总结与2024年工作计划汇报如下。一、2023年工作总结（一）DRG支付改革从“被动应付”到“主动运营”1.组织重构。成立由院长任组长的DRG管理委员会，医保办牵头，医务、质控、病案、绩效、信息、财务、临床科室七方协同，固定每周三“DRG联合办公日”，全年共召开联席会议48次，解决分组争议、高倍率病例、歧义编码等问题632项。2.数据治理。上线“DRG智能分组前置系统”，对接电子病历、HIS、LIS、PACS、手麻、成本核算6大系统，实现病案首页实时质控、分组结果秒级反馈、盈亏测算到科室、到医疗组、到主诊医师。全年质控病案首页11.4万份，修正诊断编码1.9万条、手术编码1.2万条，首页完整率99.7%，入组率100%，CMI值1.18，同比提升0.06。3.成本管控。以“临床路径+病种成本”双轮驱动，遴选30个DRG病组，覆盖出院人次42%，通过耗材替代、药品集采、日间手术、快速康复、医技共享中心“五大抓手”，平均住院日下降0.9天，平均成本下降8.3%，其中“经皮冠状动脉支架植入”病组耗材成本下降12.7%，人工晶体病组耗占比由42%降至28%。4.绩效引导。修订《科室DRG绩效考核方案》，将CMI、权重、盈余率、低风险死亡率、15日再入院率、患者满意度6项核心指标纳入月度绩效，权重占比由30%提升至45%，实现“多劳多得”向“优劳优得”转变。全年发放DRG绩效奖励1860万元，心血管内科、胃肠外科、神经外科盈余率分别达6.4%、5.9%、5.1%，位居前三。（二）门诊共济保障从“政策落地”到“体验升级”1.政策宣贯。制作“门诊共济十问十答”短视频12期，点击量68万；在门诊大厅设置“医保政策便利店”，配备医保专员8名，提供政策咨询、共济绑定、慢特病认定、电子凭证激活“一站式”服务，日均服务320人次。2.流程再造。打通医保电子凭证、人脸识别、移动支付、电子发票、电子处方、云药房六大环节，实现“码上就医、无感支付”。全年门诊医保结算204万人次，同比增长18.6%，移动支付占比由34%提升至71%，患者平均排队缴费时间由11分钟缩短至3分钟。3.慢病管理。依托“医保+互联网医院”，上线高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、帕金森病6种门诊慢特病线上续方，医保在线支付，药品配送到家。全年线上续方8.9万人次，医保基金支付4200万元，患者满意度98.2%。4.共济绑定。开通“家庭共济”绿色通道，通过小程序、自助机、窗口、病区护士站“四端协同”，全年完成绑定6.1万户，绑定人数14.7万，使用共济基金9800万元，占门诊统筹支出13.5%，有效减轻职工个人账户沉淀。（三）基金监管从“事后追罚”到“事前防控”1.制度建设。修订《医保基金使用管理办法》《医保违规行为责任追究细则》《医保医师积分管理办法》，建立“医保办—科室—医疗组—医师”四级网格化责任体系，层层签订《医保基金合理使用承诺书》，覆盖率100%。2.智能监控。上线“医保智能审核3.0”系统，嵌入43条规则引擎，涵盖超标准收费、重复收费、串换项目、分解住院、超疗程用药、低标准入院、高套诊断、手术编码不符8大类，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯。全年拦截疑似违规单据3.4万条，涉及金额2100万元，经复核确认违规金额380万元，拒付率0.17%。3.飞行检查。配合国家、省、市医保局飞行检查6次，检查病例1.2万份，涉及金额1.5亿元，最终确认违规金额45万元，全部立行立改；院内开展“自查自纠专项行动”，抽查病历3.5万份，发现问题126项，涉及金额98万元，全部追回并整改到位。4.医师积分。对违规医师实行积分制管理，全年扣分医师46人，其中扣分≥6分暂停医保处方权3人，组织约谈、诫勉谈话、离岗培训共62人次，有效震慑违规行为。（四）信息化赋能从“系统林立”到“数据融合”1.数据中台。建成医保数据中台，汇聚2018年以来全量医保结算、病案首页、成本核算、药品耗材、检验检查、电子病历6大类数据，总量达38TB，实现“秒级查询、分钟级建模、小时级报告”。2.数字孪生。打造“医保数字孪生驾驶舱”，实时展示基金运行、DRG盈亏、门诊共济、智能审核、患者画像、药品耗材监控6大场景，支持钻取到科室、医疗组、医师、病种、患者，全年为院领导、科室主任提供数据服务1.3万次。3.移动支付。上线“医保移动支付2.0”，支持微信、支付宝、云闪付、数字人民币4种渠道，全年移动支付笔数1450万，金额12.3亿元，占医保结算总额83.7%，交易成功率99.96%。4.区块链。试点“区块链+医保电子票据”，实现发票全流程上链、防篡改、可追溯，全年上链票据2200万张，患者零投诉。（五）患者满意度从“窗口服务”到“全周期管理”1.一站式服务中心。整合医保咨询、慢特病认定、异地就医备案、生育津贴申领、医疗救助、慈善援助、商业补充险直付7大功能，全年服务患者9.8万人次，现场满意度97.8%。2.异地就医。开通跨省异地就医自助备案，接入国家平台备案接口，实现“免材料、秒备案”，全年备案2.1万人次，直接结算率98.4%，患者垫资比例由42%降至3%。3.医疗救助。与民政、乡村振兴、残联、慈善总会建立“五方联动”机制，实现医疗救助“一站式”即时结算，全年救助1.3万人次，救助金额2100万元，人均救助1.6万元，有效防范因病致贫返贫。4.投诉闭环。建立“医保投诉闭环管理系统”，投诉受理、责任认定、整改反馈、患者回访、考核扣罚全流程线上留痕，全年受理投诉126起，同比下降38%，办结率100%，回访满意度99.1%。二、存在的主要问题1.DRG高倍率病例盈余水平仍偏低，部分外科病组CMI值提升空间不足，新技术、新项目入组滞后，导致“技术红利”无法及时转化为“经济红利”。2.门诊共济保障政策宣传力度仍需加强，老年患者对“家庭共济”认知度不足，绑定率低于全市平均水平4.3个百分点。3.医保基金监管规则引擎更新迭代速度跟不上政策调整节奏，部分新增项目、耗材映射关系维护不及时，导致误拦截、误报警，增加临床一线工作量。4.数据中台数据质量仍存在“重采集、轻治理”现象，部分历史数据缺失、字段不规范，影响AI建模准确性。5.医保人才梯队建设薄弱，现有专职人员19人，其中医学背景仅8人，数据分析、精算、法律复合型人才缺口大，难以支撑精细化运营管理需求。三、2024年工作计划（一）DRG支付改革：向“价值医疗”深度迈进1.新技术准入。建立“新技术DRG准入快速通道”，对首次开展、省内领先、临床价值高的新技术，实行“临床科室申请—医保办初审—DRG专家组评估—院长办公会决策”四步闭环，7个工作日内完成准入，确保“技术红利”当月兑现。全年计划准入新技术30项，预计新增权重1200分，盈余2000万元。2.病种成本精算。引入“作业成本法”，以患者为中心，以诊疗活动为对象，细化到“诊次—医嘱—项目—资源”四级成本单元，建成100个核心病种标准成本库，实现“同病同治同成本”对标管理，全年目标病种成本下降5%，盈余率提升2个百分点。3.临床路径升级。联合医务部、护理部、药学部、营养科、康复科、心理科，打造“DRG临床路径2.0”，将医技护药康心“六师共管”模式嵌入路径，实现“诊疗—护理—用药—康复—心理”全流程标准化，平均住院日再降0.5天，CMI值提升至1.22。4.绩效再优化。将“DRG盈余率”与“质量安全”双挂钩，对盈余率高于5%且低风险死亡率低于0.3‰的科室，给予盈余部分15%奖励；对盈余率低于-3%或低风险死亡率高于0.6‰的科室，启动“红黄牌”预警，连续两次黄牌直接扣减科室绩效10%。（二）门诊共济保障：打造“15分钟医保服务圈”1.宣传升级。与电视台合作拍摄“门诊共济情景剧”10集，在抖音、快手、视频号同步推送，点击量目标1000万；在社区、药店、企业、学校设置“医保政策驿站”100家，配备医保志愿者500名，实现“群众在哪里，医保服务就延伸到哪里”。2.场景拓展。上线“门诊共济+健康体检”功能，职工本人及绑定家属可使用个人账户支付体检费用，全年目标体检人次10万，使用共济基金5000万元；探索“门诊共济+疫苗接种”，将HPV、流感、带状疱疹等自费疫苗纳入支付范围，提升个人账户使用效率。3.线上服务。升级互联网医院“医保云药房”，新增中药饮片、院内制剂、特医食品3大品类，实现“视频复诊—医保支付—快递到家”闭环，全年目标线上续方15万人次，医保支付8000万元。4.适老化改造。在门诊大厅增设“银龄服务专区”，配备老花镜、轮椅、急救药、方言客服，提供“一对一”帮办代办，全年服务老年患者5万人次，满意度达99%。（三）基金监管：构建“三防一体”智能监管体系1.规则升级。与国家医保研究院合作，建设“医保规则云”，实时对接国家医保版编码、医保药品目录、耗材分类与代码、医疗服务项目目录4大库，实现“政策发布—规则更新—系统升级”T+1同步，全年新增规则200条，误报率控制在2%以内。2.AI建模。引入机器学习算法，对历史违规案例进行深度学习，建立“医保违规风险预测模型”，对医师、科室、病种、供应商4个维度进行风险评分，红色预警提前30天推送，全年目标拦截违规金额3000万元，拒付率控制在0.15%以下。3.医师信用。上线“医保医师信用分”，对医师违规、投诉、满意度、质量、成本5大维度进行动态评分，与职称晋升、评优评先、绩效奖金挂钩，全年评选“医保诚信医师”100名，黄牌警告医师下降50%。4.社会监督。聘请人大代表、政协委员、媒体记者、患者代表担任“医保基金社会监督员”，每季度开展“飞行检查+开放日”活动，全年检查12次，发现问题100%整改，群众满意度提升2个百分点。（四）信息化赋能：打造“医保元宇宙”1.数字员工。上线“医保数字员工”，基于大语言模型，实现“政策问答、结算查询、慢病续方、投诉受理”7×24小时在线服务，全年目标服务患者100万人次，人工替代率50%。2.数字孪生2.0。升级驾驶舱至“实时3D版”，支持VR头盔、AR眼镜、大屏、手机四端访问，实现“基金运行—医疗行为—患者体验”全景可视，全年为医院决策提供数据服务2万次。3.区块链深化。将“区块链+医保结算”延伸至供应商，实现“药品耗材采购—入库—使用—结算—支付”全流程上链，杜绝“虚假发票”“重复结算”，全年上链金额10亿元，节约财务成本500万元。4.隐私计算。引入“联邦学习”技术，在不出院数据的前提下，与市医保局、其他医院联合训练“医保欺诈识别模型”，提升模型准确率至98%，全年识别欺诈金额1000万元。（五）人才与文化：打造“医保铁军”1.引才计划。与北京大学公共卫生学院、复旦大学公共卫生学院、华中科技大学医保研究院签订“医保硕士联合培养协议”，每年引进医保方向硕士10名，给予安家费30万元、科研启动经费50万元。2.育才工程。开设“医保大讲堂”，每月邀请国家医保研究院、清华大学医院管理研究院、DRG付费国家试点城市专家授课，全年培训50场，覆盖全员100%；选派骨干赴德国、新加坡、台湾进修20人次，培养国际化视野。3.文化塑造。发布《医保文化手册》，确立“专业、诚信、创新、惠民”核心价值观，打造“医保文化长廊”，设置“医保之星”荣誉墙，全年评选“医保之星”30名，营造比学赶超氛围。4.绩效考核。将“学习力、创新力、合规力、服务力”纳入医保办员工绩效考核，权重各占25%，与薪酬、晋升、评优挂钩，全年员工满意度提升5个百分点，人才流失率降至2%。四、保障措施1.组织保障。成立“医保高质量发展领导小组”，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保办、医务、质控、财务、信息、绩效、临床科室负责人为成员，实行“周例会、月调度、季考核”，确保各项任务落地。2.制度保障。修订《医保工作考核办法》，将