脊柱侧弯术前评估规范

脊柱侧弯术前评估规范演讲人：日期:06手术方案制定依据目录01病史采集与初步检查02影像学评估03脊柱畸形程度量化04神经功能评估05心肺功能及合并症评估01病史采集与初步检查疼痛特征与部位详细记录患者疼痛性质（如钝痛、锐痛）、发作频率、持续时间及具体分布区域，评估是否伴随神经根压迫症状（如放射性疼痛、麻木）。主诉与症状演变畸形进展观察分析患者脊柱侧弯角度变化趋势，结合影像学资料判断侧弯进展速度，关注是否伴随身高缩短、肩胛骨不对称等体表特征变化。功能受限程度评估日常活动（如行走、弯腰、久坐）受限情况，记录是否出现呼吸受限、消化功能障碍等继发症状。排查骨质疏松、骨软化症等代谢性骨病，评估其对手术内固定稳定性的潜在影响，需特别关注既往骨折史及愈合情况。骨骼系统疾病史心肺功能相关病史脊柱手术史收集哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系统疾病史，以及先天性心脏病、心力衰竭等循环系统疾病，这些可能增加术中麻醉风险。若患者曾接受脊柱手术（如椎间盘切除、椎体融合），需明确手术节段、内固定类型及术后并发症，评估当前手术的解剖复杂度。既往疾病与手术史家族遗传史筛查重点询问马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等家族史，此类疾病可能伴随脊柱韧带松弛及侧弯快速进展。遗传性结缔组织病筛查家族中是否存在肌营养不良、脊髓性肌萎缩等疾病，这些可能影响脊柱稳定性评估与手术方案设计。神经肌肉疾病倾向记录直系亲属中脊柱侧弯、半椎体等畸形发生率，为遗传咨询提供依据，尤其对青少年特发性侧弯患者需加强追踪。先天性脊柱畸形遗传性02影像学评估Cobb角测量技术通过标准X线片精确测量脊柱侧弯角度，需在站立位拍摄以反映真实负重状态，测量应包括主弯和代偿弯的顶椎、端椎定位。脊柱柔韧性评估通过牵引位或侧屈位X线检查判断侧弯的可矫正程度，为手术方案制定提供力学依据，需注意区分结构性弯曲与功能性代偿。骨骼成熟度判定通过观察髂骨骨骺线（Risser征）、椎体环状骨骨骺等骨化标志，评估患者生长潜能，这对选择手术时机和方式具有决定性意义。矢状面平衡参数测量胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）及矢状面垂直轴（SVA），全面评估脊柱三维畸形特征。全脊柱正侧位X线分析脊柱三维CT重建椎体旋转程度量化通过轴位图像测量Nash-Moe或Perdriolle旋转分级，精确评估椎体在三维空间的旋转变形，这对椎弓根螺钉植入规划至关重要。椎弓根形态学分析重建椎弓根通道的直径、长度及内倾角度，识别发育异常的椎弓根，避免术中神经血管损伤风险。肋骨畸形评估显示肋骨融合、胸廓变形等继发改变，预测术后肺功能变化，需特别注意严重胸廓畸形的呼吸功能代偿评估。骨性结构变异检测发现隐性脊柱裂、椎板缺如等先天性畸形，这些变异可能改变手术入路和内固定策略。通过矢状位T2加权像检测伴发的脊髓空洞，其存在可能需先行神经外科处理，否则矫正手术可能导致神经功能恶化。观察圆锥位置及终丝形态，低位圆锥（低于L2水平）或增粗终丝（直径>2mm）提示需联合栓系松解手术。识别脂肪瘤、表皮样囊肿等占位病变，这些病变可能产生脊髓压迫症状或与脊柱畸形存在病因学关联。评估T2像高信号区域，区分水肿、缺血或胶质增生等病理改变，预测术后神经功能恢复潜力。神经结构MRI检查脊髓空洞症筛查脊髓栓系综合征诊断椎管内占位性病变脊髓信号异常分析03脊柱畸形程度量化Cobb角是脊柱侧弯评估的金标准，需在站立位全脊柱X光片上，选取侧弯上下端椎体（倾斜最严重的椎体），沿其终板或椎弓根连线作垂线，两线夹角即为Cobb角。Cobb角测量标准测量方法轻度侧弯（10°-25°）建议观察随访；中度侧弯（25°-40°）需结合支具治疗；重度侧弯（>40°）通常需手术干预。角度>50°可能伴随心肺功能损害。临床分级需由两名以上医师独立测量，差异>5°需重新评估。注意排除体位不正、椎体发育异常等因素干扰，必要时行三维CT重建辅助测量。误差控制椎体旋转分级Nash-Moe分级法根据正位X线片上椎弓根投影偏移程度分为5级（0级无旋转，IV级椎弓根完全越过中线）。III级以上旋转常提示结构性侧弯，需关注肋隆突畸形程度。Perdriolle旋转计测量影像学关联通过专用模板量化旋转角度，精确度达±5°，适用于术前规划椎弓根螺钉植入轨迹。旋转>20°可能增加术中矫正难度和神经损伤风险。椎体旋转程度与Cobb角常呈正相关，但部分柔性侧弯旋转程度可能显著大于弯曲角度，需通过Bending位片鉴别。123躯干平衡性测量临床矢状面平衡通过侧位X光片测量C7铅垂线与S1后上角距离，>5cm为失代偿。需同时评估骨盆入射角（PI）与腰椎前凸角（LL）的匹配关系（PI-LL≤10°为理想）。三维平衡参数使用EOS成像系统或表面拓扑扫描评估躯干旋转角（ATR）、肋骨隆起度等，对双弯型侧弯的手术策略制定具有重要指导价值。冠状面平衡测量C7铅垂线与骶骨中线的水平偏移，>2cm需警惕代偿弯失代偿风险。青少年特发性侧弯患者需额外评估肩关节高度差和骨盆倾斜度。04神经功能评估感觉与运动功能检查浅感觉与深感觉测试通过针刺觉、温度觉、触觉及振动觉检查，评估患者体表感觉神经传导功能是否异常，同时结合关节位置觉测试判断深感觉通路完整性。肌力分级与协调性评估采用徒手肌力测试（MMT）对四肢及躯干关键肌群进行分级，观察是否存在肌力减退或不对称，并通过指鼻试验、跟膝胫试验检测小脑功能协调性。病理反射与肌张力分析检查巴宾斯基征、霍夫曼征等病理反射，结合被动活动关节时的阻力变化，综合判断锥体束或锥体外系损伤风险。通过刺激外周神经记录皮层电位，评估脊髓后索传导功能，识别潜在的感觉传导阻滞或延迟现象。体感诱发电位（SSEP）监测经颅磁刺激或电刺激诱发肌肉动作电位，量化皮质脊髓束传导效率，预测术后运动功能保留可能性。运动诱发电位（MEP）检测术中临时矫正侧弯角度时同步监测神经电生理信号，动态观察脊髓耐受性以避免缺血性损伤。脊髓震荡试验脊髓传导完整性测试神经根压迫体征排查神经根牵拉试验进行直腿抬高试验（SLR）或股神经牵拉试验，诱发下肢放射性疼痛以定位受压神经根节段。皮节分布与肌节对应分析根据皮肤感觉异常区域及特定肌肉萎缩表现，结合影像学确定责任椎间孔狭窄或椎间盘突出部位。反射弧完整性验证对比双侧膝反射、踝反射强度差异，辅助判断腰骶丛神经根是否受累及损伤程度。05心肺功能及合并症评估01肺活量（VC）与用力肺活量（FVC）测定通过肺功能仪评估患者肺通气能力，检测是否存在限制性或阻塞性通气功能障碍，为术中麻醉管理及术后呼吸支持提供依据。一氧化碳弥散量（DLCO）检测评估肺泡-毛细血管膜的气体交换效率，若DLCO显著降低，提示术后肺部并发症风险增高，需调整手术方案或加强围术期呼吸康复干预。动脉血气分析结合PaO₂、PaCO₂等指标综合判断患者氧合状态及酸碱平衡，尤其对严重脊柱侧弯合并胸廓畸形的患者至关重要。肺功能通气试验0203运动负荷试验（如6分钟步行试验）模拟术后活动状态下的心肺耐力，若患者出现明显气促、血氧下降或心电图异常，提示需术前优化心功能或调整手术范围。超声心动图评估重点检测左心室射血分数（LVEF）、肺动脉压力及瓣膜功能，排除潜在心肌病或肺高血压，避免术中循环衰竭风险。动态心电图（Holter）监测筛查隐匿性心律失常（如房颤、室性早搏），尤其对老年或合并心血管疾病的患者需提前干预以降低围术期心脏事件发生率。心脏负荷适应性检测03骨质疏松风险筛查02骨代谢标志物检测包括β-胶原降解产物（β-CTX）和骨钙素（OC），动态监测骨吸收与形成活性，指导术前钙剂及维生素D补充策略。脊柱CT三维重建评估椎体骨小梁结构完整性及椎弓根形态，若存在严重骨质疏松，需选择骨水泥增强螺钉或扩大固定节段以提高稳定性。01双能X线吸收测定法（DXA）定量测量腰椎及髋部骨密度（BMD），T值≤-2.5时定义为骨质疏松，需评估内固定物锚定强度并考虑抗骨质疏松药物治疗。06手术方案制定依据融合节段选择策略结构性侧弯优先融合根据影像学检查确定主弯与代偿弯，优先融合Cobb角大、旋转严重的结构性侧弯节段，避免过度延长融合范围。保留腰椎活动功能生长潜能评估对于胸腰段或腰段侧弯，需评估远端融合椎（LIV）选择策略，尽量保留L3/L4以下节段以维持腰椎屈伸活动能力。结合患者骨龄、Risser征等指标，若存在显著生长潜力需延长融合节段至稳定区，防止术后曲轴现象发生。截骨术式适应症合并矢状面失衡存在胸椎后凸不足或腰椎前凸消失时，需通过多节段SPO或Ponte截骨矫正矢状面序列。神经功能高风险患者对于脊髓受压或椎管内异常者，优先选择可控性高的后路经椎弓根截骨，避免术中神经牵拉损伤。严重僵硬性侧弯Cobb角大于80°且柔韧性低于25%的患者需考虑三级以上截骨（如PSO/VCR），以重建矢状面平衡并改善肺功能。030201围术期风