2025年白内障术后术后评估合同协议

2025年白内障术后术后评估合同协议甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称或医生姓名/执业机构名称]法定代表人/负责人：[填写]统一社会信用代码/执业许可证号：[填写]地址：[填写]联系电话：[填写]乙方（服务接受方）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写]住所地：[填写]联系电话：[填写]鉴于乙方于[填写手术日期]在甲方处接受了白内障手术治疗，为评估术后恢复情况，明确后续注意事项，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务目的甲方为乙方提供白内障术后专业评估服务，旨在评估手术效果、监测可能出现的并发症、解答乙方疑问，并提供个性化的术后指导。第二条服务范围与内容1.甲方将根据乙方术后不同阶段的需求，提供以下一项或多项评估服务：(1)裸眼及矫正视力检查；(2)裂隙灯显微镜下的眼表及晶体观察；(3)散瞳后的眼底检查（包括使用眼底镜、眼底照相机等设备）；(4)视野检查；(5)对比敏感度检查；(6)眼压测量；(7)眼底照相；(8)甲方认为必要的其他相关检查项目。2.具体评估项目和顺序由甲方根据乙方术后时间、主诉症状及初步检查情况确定，但不得超出本协议第一条约定的服务范围。3.评估时间：甲方为乙方安排的评估时间为人[填写]，地点在甲方[填写具体科室或诊疗室]。第三条双方权利与义务甲乙双方权利与义务如下：1.甲方的权利与义务：(1)有权按照国家相关医疗规范和本协议约定，为乙方提供专业的白内障术后评估服务；(2)负责安排具备资质的医护人员为乙方进行评估；(3)应使用合法、有效的检查设备和药品；(4)有义务向乙方清晰解释评估结果，并提供相应的术后指导和建议；(5)有义务保护乙方的隐私和医疗信息，未经乙方同意不得泄露；(6)应在评估结束后，根据需要向乙方提供书面的评估摘要或报告。2.乙方的权利与义务：(1)有权获得符合标准的白内障术后评估服务；(2)有权了解评估的具体内容、流程和收费标准；(3)有权要求甲方为其解释评估结果和后续处理建议；(4)有义务如实告知甲方自己的既往病史、用药史、过敏史以及其他可能影响评估结果的重要信息；(5)有义务按时到达约定地点，遵守甲方的检查指引和注意事项；(6)有义务按时支付本协议约定的服务费用；(7)有义务配合甲方的检查和治疗建议；(8)有义务保护自己的医疗隐私信息。第四条服务费用与支付1.本协议项下的白内障术后评估服务费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.该费用包含[请根据实际情况勾选或填写：□所有列出的检查项目□部分检查项目□按实际发生的检查项目收费]。3.乙方应于[填写支付时间，例如：评估服务完成当日/协议签订时]向甲方支付全额服务费用。4.支付方式：乙方选择以下第[填写数字]种方式支付：(1)现金支付；(2)银行转账，账户名称：[填写]，开户银行：[填写]，账号：[填写]；(3)其他：[填写]。5.如乙方参加了甲方提供的包含此项评估服务的术后复查套餐，则本协议约定的服务费用[请根据实际情况勾选或填写：□已包含在套餐费用中□不适用]。第五条隐私保护与保密1.甲乙双方承诺对在履行本协议过程中知悉的对方个人信息、健康信息等予以严格保密，非因法律规定或获得对方明确授权，不得向任何第三方泄露。2.甲方应采取合理措施保护乙方在接受评估过程中的隐私，包括但不限于设置独立检查空间、控制在场人员等。第六条违约责任1.若甲方未能按本协议约定提供评估服务，或提供的服务不符合基本医疗质量要求，甲方应承担相应责任，例如[请根据实际情况约定，如：减免部分或全部服务费用，或根据乙方要求安排重做等]。2.若乙方未能按时支付服务费用，每逾期一日，应按应付未付金额的[填写比例，如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数]日，甲方有权暂停后续服务或解除本协议，并要求乙方支付全部款项及违约金。3.若因乙方提供虚假或重要不实的健康信息，导致评估结果错误或引发不良后果，乙方应承担相应责任。第七条不可抗力因发生地震、洪水、战争、政府行为等不可抗力事件，导致本协议无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供证明，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效、变更与终止1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.对本协议的任何修改或补充，须经双方协商一致并签署书面文件，补充文件与本协议具有同等法律效力。3.本协议项下的评估服务完成后，费用结清后，本协议自动终止。双方权利义务随之终止，但保密条款、争议解决条款等根据其性质应继续有效的条款仍然有效。第十条其他1.本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。2.本协议一式[填写份数]份，甲方执[填写份数]份，乙方执[填写份数]份，具有