保险医疗保险服务协议

保险医疗保险服务协议协议编号：[填写协议编号]签订日期：[填写签订日期]签订地点：[填写签订地点]甲方（保险公司）：[填写保险公司全称]法定代表人/负责人：[填写]注册地址：[填写]联系电话：[填写]乙方（客户/被保险人）：[填写客户姓名/名称]身份证号码/统一社会信用代码：[填写]联系地址：[填写]联系电话：[填写]根据《中华人民共和国保险法》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方提供医疗保险相关医疗服务事宜，达成如下协议：第一条协议依据本协议是基于甲乙双方于[填写日期]签订的《[填写主保险合同名称]》（保险单号/凭证号：[填写]）而订立，旨在明确双方在主保险合同项下关于医疗服务安排、费用结算等方面的权利与义务。本协议未作约定的事项，均以主保险合同的规定为准。第二条服务范围与内容2.1甲方根据主保险合同约定，为乙方提供以下医疗服务支持：2.1.1指定医疗服务网络：乙方因合同约定的疾病或意外伤害需要进行医疗服务时，应选择甲方指定的医疗机构（具体名单见附件一，以下简称“指定医院”）。如需在非指定医院就诊，需事先获得甲方书面同意，且可能影响部分或全部保险责任的履行，具体以主保险合同约定为准。2.1.2医疗费用结算：在主保险合同有效期内，乙方在指定医院就合同约定的医疗费用，根据主保险合同及相关附加合同约定的保障范围、免赔额、支付比例等条款，由甲方负责审核并按约定方式支付。2.1.3[如包含其他服务，请在此处详细列出，例如：]提供第二诊疗意见服务：乙方在指定医院就特定疾病需第二诊疗意见时，甲方应协助乙方联系指定专家进行咨询。2.1.4[如包含其他服务，请在此处详细列出，例如：]出境医疗服务指引：为乙方提供境外紧急医疗服务指引及协助。2.1.5[根据实际情况增删或修改]2.2甲方提供的服务内容以本协议的具体约定为准，除非双方另行书面约定。第三条乙方的权利与义务3.1乙方的权利：3.1.1享有在符合主保险合同及本协议约定条件下，获得甲方提供的医疗服务支持。3.1.2有权获得甲方关于医疗服务流程、费用结算、理赔申请等方面的咨询和指引。3.1.3对甲方提供的服务或费用结算结果有异议时，有权向甲方提出查询或投诉。3.1.4在符合主保险合同理赔条件时，有权要求甲方按照约定支付医疗费用。3.2乙方的义务：3.2.1如实、完整地向甲方如实告知乙方及/或其家庭成员的健康状况、既往病史、遗传病史、住院分娩情况、手术情况以及其他可能影响保险风险的因素。3.2.2遵守主保险合同及本协议的各项约定，包括但不限于就医选择、转诊程序、费用申报要求、申请时效等。3.2.3乙方因疾病或意外伤害需要医疗服务时，应首先前往甲方指定医院就诊。如病情需要转诊，应遵循指定医院的转诊程序，并通知甲方。3.2.4乙方就诊结束后，应在[约定时限，例如：5个工作日]内，或按照甲方要求的方式和时限，向甲方提交完整的医疗记录、费用原始单据（发票、收据等）、诊断证明、病历复印件等申请理赔或费用结算所需的全部材料。3.2.5如采用医疗费用直付方式，乙方应在就医时按照甲方规定或医院要求，先行垫付医疗费用，并按规定流程向甲方申请报销。3.2.6积极配合甲方进行医疗费用的审核、核查、调查等管理工作，如实提供甲方要求的补充材料或说明。3.2.7遵守就诊医院的各项规章制度，文明就医。第四条甲方的权利与义务4.1甲方的权利：4.1.1有权审核乙方提交的医疗服务申请及相关材料，对材料的真实性、完整性、合规性进行核查，并有权要求乙方补充或更正。4.1.2对乙方不符合主保险合同及本协议约定条件的医疗服务申请或费用结算申请，有权拒绝支付或部分拒绝支付。4.1.3有权对指定医院的医疗服务质量、费用合理性进行监督、检查和评估。4.1.4在乙方违反主保险合同或本协议约定时，有权根据约定采取相应措施，包括但不限于解除本协议、拒绝支付相关费用等。4.1.5有权对涉及保险欺诈的行为进行调查处理。4.2甲方的义务：4.2.1在主保险合同及本协议有效期内，按照约定为乙方提供医疗服务指引和支持。4.2.2在收到乙方提交的符合主保险合同及本协议约定的完整申请材料后，应在[约定时限，例如：15个工作日]内完成审核，并按照主保险合同及本协议的约定支付医疗费用。4.2.3对乙方的个人健康信息、就医信息等承担保密义务，除法律法规另有规定或获得乙方书面同意外，不得向任何第三方披露。4.2.4建立畅通的客户服务渠道，接受乙方的咨询、查询和投诉，并在收到投诉后[约定时限，例如：10个工作日]内予以处理和反馈。4.2.5[如包含其他义务，请在此处详细列出，例如：]按照约定向乙方提供医疗费用账单及相关清单。第五条费用结算与支付5.1结算范围：本协议项下的费用结算范围以主保险合同及相关附加合同约定的医疗费用类型、项目、标准为准。具体包括但不限于门诊费用、住院费用、特殊检查检验费用、药品费用、手术费用等。超出约定范围的费用不予结算。5.2除外责任与免赔：根据主保险合同约定，属于除外责任、免赔额、自付部分的费用，甲方不予支付。乙方的自付费用由乙方自行承担。5.3报销比例与限额：甲方支付医疗费用的比例、限额等，按照主保险合同及相关附加合同的具体约定执行。5.4支付方式：甲方支付医疗费用的方式为[例如：将费用直接支付给乙方就诊的指定医院，或支付给乙方指定的收款账户，或根据申请材料将费用支付给乙方]。5.5报销流程：采用费用报销方式的，乙方应先行垫付医疗费用，然后按照甲方规定的流程提交申请材料，经甲方审核通过后，甲方将应报销部分费用支付给乙方。具体报销流程详见甲方提供的指引。5.6账单管理：乙方有权核对甲方发送的费用账单。如对账单内容有异议，应在收到账单后[约定时限，例如：10个工作日]内以书面形式向甲方提出，甲方应在收到异议后[约定时限，例如：10个工作日]内予以核实和处理。第六条适用规则与争议解决6.1适用法律：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2争议解决：因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[选择仲裁或诉讼，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第七条协议效力、变更与终止7.1生效：本协议自双方签字盖章之日起生效，或自主保险合同生效之日起生效，以较晚者为准。7.2变更：对本协议的任何修改或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，方能生效。7.3终止：发生下列情况之一时，本协议终止：7.3.1主保险合同约定的保险期间届满且乙方未续保。7.3.2主保险合同被甲方依法解除或乙方依法解除。7.3.3甲方停止提供本协议约定的医疗服务。7.3.4双方协商一致同意终止本协议。7.4终止后果：本协议终止后，双方应结清所有未了事宜。甲方仍有权根据主保险合同的规定，对在本协议终止前发生的符合条件的医疗费用进行审核和支付。第八条保密条款8.1甲乙双方对于因签订和履行本协议而获悉的对方的商业秘密（包括但不限于财务信息、运营数据、客户信息等）以及乙方及/或其家庭成员的健康信息、就医信息等个人隐私，无论本协议是否终止，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。本保密义务不因本协议的终止而失效。第九条通知条款9.1双方应确保本协议首部载明的联系方式准确有效，并及时更新。任何一方变更联系方式，应提前[约定时限，例如：3日]书面通知对方。9.2双方通过书面形式（包括但不限于专人递送、挂号信、电子邮件、传真等）发送给对方本协议载明的地址或联系方式的信息，视为有效送达。第十条完整协议条款10.1本协议构成甲乙双方关于医疗服务安排的完整协议，取代双方此前就此达成的任何口头或书面的约定、谅解或承诺。10.2本协议的任何部分被认定为无效、非法或不可执行，不影响其他部分的效力。双方应协商替换为内容最接近、合法有效的条款。第十一条可分割性11.1如果本协议任何条款被有管辖权的人民法院或仲裁机构认定为全部或部分无效、非法或不可执行，则该条款应被视为从本协议中删除，但本协议的其他条款仍然有效。双方应协商替换为内容