妇产科科室工作流程标准化手册

妇产科科室工作流程标准化手册一、前言为规范妇产科诊疗行为、保障母婴安全、提升医疗服务质量与效率，结合临床实践及行业指南，制定本标准化工作流程手册。手册涵盖门诊、病房、手术、急诊等核心场景，明确各环节操作规范与质量要求，供科室人员参照执行。二、门诊诊疗工作流程（一）初诊接待与分诊患者挂号后，分诊护士即刻评估需求：结合主诉（如停经、腹痛、阴道出血、产检需求等）、孕周及既往高危史（如瘢痕子宫、妊娠期高血压等），快速判断优先级；高危孕产妇（含合并症、并发症或不良孕产史者）引导至高危门诊，普通孕产妇按孕周（早/中/晚期）或妇科疾病类型（如月经不调、炎症等）分流至相应诊室；急诊患者（如宫外孕破裂、难免流产大出血等）直接推送至急诊抢救区，同步通知值班医师。（二）病史采集与查体1.病史采集：医师需全面采集信息，包括：月经史（周期、经期、经量、末次月经）、孕产史（孕次、产次、流产史、分娩方式及并发症）；既往史（高血压、糖尿病、手术史等）、家族史（遗传性疾病、肿瘤史）；本次就诊主诉细节（如腹痛部位、性质，阴道出血诱因及量等）。2.体格检查：妇科检查：遵循无菌操作原则，使用一次性耗材，检查后规范处置医疗废物；保护患者隐私，非必要时避免无关人员在场。产科检查：孕中期后测量宫高、腹围，听诊胎心率（正常范围110-160次/分），评估胎位；高危孕妇增加血压、水肿等合并症相关检查。（三）辅助检查与诊断1.检查开具：根据病情开具针对性检查，如：妊娠相关：血/尿hCG、孕酮、B超（经腹/经阴，孕早期需评估适应症）；妇科疾病：白带常规、TCT+HPV、妇科B超、性激素六项等；高危筛查：糖耐量试验、唐筛/无创DNA/羊水穿刺、妊娠期高血压相关检查（尿蛋白、肝肾功能等）。2.诊断与处置：结合病史、查体及检查结果明确诊断（如“宫内早孕”“异位妊娠”等），制定个体化方案：妊娠管理：告知孕周、产检计划、孕期注意事项（饮食、运动、胎动监测）；疾病治疗：开具药物（如黄体酮保胎、抗生素抗炎）、预约手术（如人流、宫腔镜）或转诊（复杂病例转上级医院）；健康教育：发放科普资料，指导患者记录“产检手册”或“症状日记”（如阴道出血、腹痛频次）。（四）复诊与随访1.复诊安排：明确复诊时间（如早孕建档后1-2周复查、GDM患者1周后复查血糖），特殊情况（如出血、腹痛加重）嘱随时就诊。2.随访管理：对出院/术后患者，通过电话、线上平台定期随访，记录恢复情况（如产后恶露、切口愈合），及时干预异常。三、病房管理工作流程（一）入院接待与评估1.接诊流程：病房护士接到通知后，30分钟内完成：床位准备（铺床、消毒，高危产妇备急救设备）；患者及家属接待，核对身份、孕周/病情、过敏史，发放“住院须知”（探视、订餐、安全事项）。2.入院评估：责任医师2小时内首次查房，评估：妊娠情况（孕周、胎方位、胎儿储备能力，如NST试验）；基础疾病（如高血压控制、糖尿病血糖波动）；手术指征（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术的适应症与禁忌症）。（二）住院期间管理1.日常查房：医师：每日查房，关注病情变化（宫缩、出血量、生命体征），调整医嘱；高危患者床头交接班，记录“三级查房”意见。护士：执行医嘱（会阴冲洗、输液），定时监测生命体征（术后患者每30分钟-1小时监测，平稳后延长），观察切口/会阴伤口、子宫复旧，指导产后康复（凯格尔运动、母乳喂养）。2.患者教育：孕产妇：孕期营养、分娩镇痛、新生儿护理（黄疸、脐带消毒）；妇科患者：术后活动（如腹腔镜术后6小时下床）、避孕方式（宫内节育器、短效避孕药）。3.并发症监测：对高危情况（产后出血、子痫前期、切口感染）建立预警：产后出血：产后2小时内每15分钟按压宫底、观察出血量，记录“产后出血评估表”；子痫前期：定时监测血压、尿蛋白，出现头痛、视物模糊立即报告。（三）出院流程1.出院评估：出院前1日，医师评估恢复情况（子宫复旧、切口愈合、实验室指标），符合标准后开具医嘱。2.出院指导：说明出院带药用法、居家注意事项（产后42天禁盆浴、避孕时间）、复诊时间（产后42天、术后1月复查）。3.随访衔接：发放“随访卡”，明确随访方式及周期，高危患者转至产后康复/高危随访门诊跟踪管理。四、手术管理工作流程（一）术前评估与准备1.术前评估：手术医师术前24小时内评估：手术指征（如剖宫产的绝对指征：骨盆狭窄、胎盘早剥等）；患者基础情况（心肺功能、凝血功能）；麻醉评估（与麻醉科共同评估，选择椎管内/全身麻醉）。2.术前准备：患者准备：签署知情同意书，备皮（腹部/会阴，避免损伤皮肤），禁食水（剖宫产术前8小时禁食、4小时禁水），肠道准备（如妇科肿瘤手术需清洁灌肠）；科室准备：手术室护士核查器械（剖宫产包、宫腔镜器械）、药品（宫缩剂、止血药），与病房护士交接患者信息（过敏史、备血情况）。（二）术中管理1.三方核查：手术开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核查患者身份、手术部位、方式，确认无误后开始。2.操作规范：剖宫产：严格遵循“子宫下段横切口”术式，保护膀胱、输尿管，关腹前清点器械、纱布；妇科腔镜手术：建立气腹时监测压力（CO₂≤15mmHg），操作中避免损伤脏器；应急处理：术中大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入）时，启动“产后出血抢救预案”，调用血制品、介入团队或开腹准备。（三）术后监护1.复苏与交接：患者术后转入麻醉复苏室，意识、生命体征平稳后，手术室与病房护士床头交接（术中出血、尿量、用药、特殊情况）。2.术后观察：生命体征：术后2小时内每30分钟监测血压、心率、血氧，警惕休克（心率加快、血压下降）；出血情况：剖宫产按压宫底，观察阴道出血量；妇科手术观察腹腔引流液量（＞200ml/小时需警惕内出血）；镇痛管理：多模式镇痛（静脉泵、非甾体抗炎药），评估疼痛程度（数字评分法），调整方案。五、急诊应急工作流程（一）急诊接诊与评估1.快速分诊：急诊护士5分钟内初步评估：主诉（如“停经6周，腹痛伴出血”“产后2小时，大量出血”）；生命体征（血压、心率、血氧），判断是否休克（心率＞100次/分、血压＜90/60mmHg）。2.分级处置：Ⅰ级（危急）：如宫外孕破裂、子痫抽搐、产后大出血，立即启动抢救流程（开放静脉、吸氧、心电监护），通知二线医师及麻醉科；Ⅱ级（紧急）：如难免流产、卵巢囊肿蒂扭转，30分钟内安排检查（B超、血常规），明确诊断后处置；Ⅲ级（非紧急）：如早孕反应、慢性盆腔炎，按序就诊，优先处理危重症。（二）常见急症抢救流程1.产后大出血：遵循“ABC”原则：A（气道）：保持通畅，必要时吸氧；B（止血）：首选宫缩剂（缩宫素、卡前列素），配合宫腔填塞、子宫动脉栓塞（介入协作），必要时子宫切除；C（循环）：建立2条静脉通路，快速补液（晶体+胶体），申请血制品，监测血气（纠正酸中毒）。2.宫外孕破裂：抗休克治疗同时，急诊行腹腔镜/开腹手术，清除病灶、止血；有生育需求者尽量保留输卵管（开窗取胚术）。3.子痫抽搐：平卧、头偏一侧，放置牙垫防舌咬伤；静推硫酸镁（负荷剂量2.5-5g）控制抽搐，后续维持剂量（1-2g/小时）；血压≥160/110mmHg时加用降压药（拉贝洛尔），抽搐控制后2小时内终止妊娠。（三）多学科协作与转运1.MDT会诊：复杂病例（妊娠合并心脏病、恶性肿瘤）邀请麻醉科、ICU、新生儿科等会诊，制定方案。2.转运流程：转上级医院前联系接收方，备齐病历，途中持续监测生命体征，确保安全（转运呼吸机、心电监护）。六、质量控制与持续改进（一）流程执行监督1.定期检查：质控小组每月抽查门诊病历、病房护理记录、手术核查单，重点检查：门诊分诊准确性（高危患者识别率）；病房交接班完整性（病情变化遗漏率）；手术三方核查执行率（100%执行）。2.病例回顾：对不良事件、纠纷病例进行根本原因分析（RCA），明确流程漏洞（如术前评估不足、应急药品储备不足），提出改进措施。（二）流程优化1.指南更新：每半年学习最新指南（如《产后出血防治指南》），结合实践修订流程（如“无创DNA筛查孕周”更新为12-26周）。2.患者反馈：通过“满意度调查”“意见箱”收集建议，优化细节（如门诊增设“胎心监护优先窗口”、病房设置“母乳喂养咨询角”）。七、人员培训与职责分工（一）职责明确1.医师：门诊医师：病史采集、诊断、方案制定，确保病历规范；病房医师：三级查房，掌握病情，主导手术/抢救决策；二线医师：夜间/节假日值班，处理急诊及疑难病例，指导下级。2.护士：门诊护士：分诊、抽血、B超预约，协助健康教育；病房护士：执行医嘱、病情观察、患者教育，参与抢救；助产士：正常分娩接产、产程观察，指导产妇呼吸减痛。（二）培训与考核1.定期培训：理论：每季度专题讲座（如“宫腔镜并发症防治”“妊娠期高血压管理”）；技能：每月操作考核（会阴