口腔诊疗协议书

口腔诊疗协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有口腔诊疗需求，乙方具备提供口腔诊疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔诊疗服务事宜达成如下协议：一、诊疗服务内容及标的物详细说明（一）诊疗项目1.口腔检查乙方将对甲方的口腔进行全面检查，包括但不限于口腔内外部结构、牙齿状况、牙龈健康、咬合关系等方面的检查，以准确了解甲方口腔的现状及存在的问题。2.诊断与治疗方案制定基于口腔检查结果，乙方专业的口腔医生将为甲方进行诊断，并根据诊断结果制定个性化的治疗方案。治疗方案将详细说明针对甲方口腔问题的治疗方法、预期效果、治疗周期以及可能存在的风险等内容。3.具体治疗项目牙齿修复：根据甲方牙齿损坏情况，可能提供补牙、镶牙、种植牙等修复服务。补牙将采用符合国家标准的口腔填充材料，恢复牙齿的外形和功能；镶牙将根据甲方口腔条件和需求，选择合适的镶牙方式，如活动假牙、固定假牙等，并确保镶牙材料的质量和安全性；种植牙将使用经国家食品药品监督管理部门批准的合格种植体产品，为甲方缺失的牙齿提供可靠的修复解决方案。牙齿正畸：若甲方存在牙齿排列不齐等正畸需求，乙方将采用先进的正畸技术，如传统金属牙套正畸、隐形牙套正畸等方法，帮助甲方矫正牙齿，改善口腔美观和功能。在正畸过程中，乙方将定期为甲方进行复诊，根据牙齿移动情况调整矫治器。口腔疾病治疗：针对甲方可能出现的口腔疾病，如牙龈炎、牙周炎、牙髓炎等，乙方将进行相应的治疗。治疗方法将遵循口腔医学专业规范，使用安全有效的药物和治疗器械，确保治疗效果和甲方的口腔健康。（二）诊疗服务标准乙方提供的口腔诊疗服务应符合国家卫生健康委员会发布的口腔诊疗相关规范和标准，确保诊疗过程的安全性、有效性和专业性。乙方使用的口腔诊疗器械应经过严格消毒处理，一次性医疗器械应使用符合国家标准的产品，并按照规定进行销毁。乙方的医护人员应具备相应的执业资格证书，严格遵守医疗操作规程，为甲方提供优质的诊疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的口腔诊疗服务内容、流程、收费标准等信息。有权要求乙方按照本协议约定及相关法律法规的规定提供诊疗服务。对乙方的诊疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议，并要求乙方作出解释和处理。2.义务如实向乙方告知自己的口腔健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便乙方准确诊断和制定治疗方案。如因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致诊疗出现问题，甲方应承担相应责任。按照本协议约定及乙方的要求，按时支付诊疗费用。积极配合乙方的诊疗工作，遵守乙方的诊疗安排和医嘱，按时复诊。如因甲方不配合导致诊疗延误或出现不良后果，甲方应自行承担责任。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定收取诊疗费用。根据甲方的口腔状况和诊疗需求，合理制定诊疗方案，并有权要求甲方配合实施。在诊疗过程中，如发现甲方的口腔状况出现新的问题或变化，有权根据专业判断调整诊疗方案。2.义务按照国家法律法规和行业规范，为甲方提供安全、有效、专业的口腔诊疗服务。向甲方详细说明诊疗服务内容、流程、收费标准、治疗方案、预期效果、可能存在的风险等信息，确保甲方充分了解并同意后实施诊疗。保护甲方的隐私，对在诊疗过程中知悉的甲方个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。建立健全医疗质量管理制度，对诊疗服务过程进行全程监控和质量控制，确保诊疗质量。如因乙方原因导致诊疗失误或医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。三、费用及支付方式（一）诊疗费用明细1.根据双方确定的诊疗项目，各项诊疗费用如下：口腔检查费用：元。牙齿修复费用（补牙[具体材料及颗数]）：元；镶牙（[具体镶牙方式及颗数]）：元；种植牙（[品牌及颗数]）：元。牙齿正畸费用（[传统金属牙套/隐形牙套]）：元。口腔疾病治疗费用（[具体疾病及治疗方法]）：元。2.以上费用总计：元。（二）支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起日内支付诊疗费用的%作为预付款，即元。2.剩余诊疗费用在诊疗服务完成后，甲方应在收到乙方费用结算通知之日起日内一次性支付完毕。（三）费用调整在诊疗过程中，如因甲方口腔状况发生重大变化或诊疗方案调整导致诊疗费用增加，乙方应提前告知甲方，并经甲方书面同意后，按照实际发生的费用进行结算。如因乙方原因导致诊疗费用减少，乙方应将减少的费用退还甲方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付诊疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停诊疗服务，并要求甲方支付已发生的诊疗费用及违约金。2.因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致诊疗出现问题，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、乙方为解决纠纷而支付的律师费、诉讼费等合理费用。3.若甲方未按照乙方的诊疗安排和医嘱按时复诊，导致诊疗延误或出现不良后果，甲方应自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及国家相关规定为甲方提供诊疗服务，或诊疗服务质量不符合标准，乙方应承担违约责任。乙方应负责免费为甲方重新提供符合质量标准的诊疗服务，并赔偿甲方因此遭受的直接经济损失。2.若乙方泄露甲方的个人隐私信息，乙方应向甲方支付违约金元，并采取措施消除因泄露信息给甲方造成的不良影响。如因乙方泄露信息导致甲方遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.若因乙方原因导致诊疗失误或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规的规定承担赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等全部损失。同时，乙方应积极配合甲方处理相关纠纷，承担因纠纷产生的律师费、诉讼费等合理费用。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起日内进行，双方应本着平等、互利、诚信的原则，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意选择以下第种方式解决争议：1.提交仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在诊疗服务开始前，若一方因不可抗力等特殊原因需要解除本协议，应提前日书面通知对方，并承担对方因此遭受的合理损失。在诊疗服务过程中，若因甲方原因需要解除本协议，甲方已支付的预付款不予退还；若因乙方原因需要解除本协议，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的直接经济损失。（二）通知与送达双方在本协议中填写的联系地址和联系电话为各自的有效送达地址。任何一方按照本协议约定向对方发出的通知、文件等资料，均以书面形式通过邮寄或专人送达上述地址。如通过邮寄送达，自邮件发出之日起日视为送达；如通过专人送达，对方签收之日视为送达。一方变更送达地址的，应提前日书面通知对方，否则因地址变更导致的通知无法送达的后果由变更