呼吸道感染诊疗指南2025版

呼吸道感染诊疗指南2025版呼吸道感染是呼吸系统常见疾病，涵盖上呼吸道感染（URTI）与下呼吸道感染（LRTI），病原体包括病毒、细菌、非典型病原体及真菌等。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕流行病学特征、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防策略展开，旨在规范诊疗流程，提升疗效并减少耐药性发生。一、流行病学特征呼吸道感染全年均可发生，以冬春季节高发，与寒冷气候下呼吸道黏膜防御功能下降、人群聚集增加病原体传播相关。常见病原体分布存在年龄与人群差异：-病毒：占急性呼吸道感染的70%-80%，儿童以鼻病毒（30%-50%）、呼吸道合胞病毒（RSV，20%-30%）、腺病毒（5%-15%）为主；成人以冠状病毒（20%-30%）、流感病毒（季节性流行期可达30%）、副流感病毒（10%-15%）多见；免疫抑制患者需警惕巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等机会性感染。-细菌：多为继发性感染，上呼吸道以A组β-溶血性链球菌（GAS，占急性咽炎15%-30%）为主；下呼吸道以肺炎链球菌（约50%社区获得性肺炎，CAP）、流感嗜血杆菌（10%-20%）、卡他莫拉菌（儿童多见）常见；医院获得性肺炎（HAP）则以革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主。-非典型病原体：支原体（占CAP的10%-30%）、衣原体（5%-15%）及军团菌（2%-10%，多见于免疫低下或接触污染水源者）。-真菌：主要见于长期使用激素、免疫抑制剂或合并基础疾病（如糖尿病、HIV感染）患者，以念珠菌、曲霉、隐球菌为主。二、临床表现（一）上呼吸道感染以鼻咽部症状为核心，起病急，病程多自限（5-7天）。-普通感冒：主要表现为鼻塞、流清涕（后期可转为黏液脓涕）、打喷嚏、咽干或灼热感，可伴低热（≤38℃）、头痛，无明显全身症状或仅轻度乏力。-急性咽炎/扁桃体炎：咽痛为突出症状，吞咽时加重；GAS感染可见扁桃体充血肿胀、表面脓性渗出，颌下淋巴结肿大压痛；疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒）表现为咽峡部疱疹或溃疡。-急性喉炎：声嘶、犬吠样咳嗽，严重者出现吸气性喉鸣及呼吸困难（儿童易发生喉梗阻）。（二）下呼吸道感染以咳嗽、咳痰为核心症状，可伴发热、胸痛或呼吸困难。-急性支气管炎：初期为干咳，1-2天后转为湿性咳嗽，痰量增多（白色黏痰或脓性痰），全身症状较轻（低热、乏力），肺部听诊可闻及散在干湿性啰音，无肺实变体征。-肺炎：起病急骤，高热（体温≥38.5℃）、寒战，咳嗽伴脓性痰（铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，砖红色胶冻痰见于肺炎克雷伯菌），部分患者出现胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）；重症者可伴气促（呼吸频率＞30次/分）、低氧血症（SpO₂＜93%）、意识障碍或休克（收缩压＜90mmHg）。三、辅助检查（一）实验室检查-血常规：病毒感染时白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞及中性粒细胞计数升高，核左移（杆状核＞5%）。-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染可能；PCT＜0.1ng/mL强烈不支持细菌感染，可作为停用抗生素的参考指标。-病原学检测：-快速抗原检测：流感病毒（敏感性70%-90%）、RSV（敏感性80%-90%）、GAS（咽拭子快速检测，特异性＞95%）可快速出结果。-核酸检测（PCR/NGS）：对病毒（如鼻病毒、冠状病毒）、非典型病原体（支原体、军团菌）及真菌（曲霉GM试验、隐球菌抗原）敏感性高，可鉴别混合感染。-血清学检测：急性期与恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍升高可确诊（适用于支原体、衣原体等）。-痰培养：需规范留取合格痰标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野），连续2次培养出相同优势菌（浓度≥10⁷CFU/mL）可作为致病菌依据。（二）影像学检查-胸部X线：急性支气管炎多无异常或仅肺纹理增粗；肺炎表现为肺叶/段实变影、斑片状浸润影（支原体肺炎常为单侧下叶间质性改变）。-胸部CT：用于X线阴性但临床高度怀疑肺炎、鉴别肺不张/肺癌或评估病变范围（如磨玻璃影提示病毒或非典型病原体感染）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准-上呼吸道感染：依据典型症状（鼻塞、咽痛、声嘶）+无肺实质受累证据（肺部听诊无湿啰音，X线正常）可临床诊断；病原学检测用于指导抗病毒治疗或排除细菌感染（如GAS咽炎需检测确认）。-肺炎：满足以下3项中2项可临床诊断：①新出现或加重的咳嗽、咳痰；②发热（体温≥38℃）；③肺部湿啰音或肺实变体征；结合胸部影像学显示新出现的浸润影可确诊。病原学诊断分层：-确定病原体：血/胸腔积液培养阳性、支气管肺泡灌洗液（BALF）定量培养≥10⁴CFU/mL或经防污染毛刷（PSB）≥10³CFU/mL。-可能病原体：痰培养优势菌且与临床一致、血清学IgM阳性或4倍升高。-疑似病原体：快速抗原检测阳性（需结合临床）。（二）鉴别诊断-过敏性鼻炎：阵发性喷嚏、清水样涕，无发热，过敏原检测阳性，嗜酸性粒细胞升高。-肺结核：长期低热（午后明显）、盗汗、消瘦，痰抗酸染色阳性，胸部CT见结核球、空洞或钙化灶。-心源性肺水肿：咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，BNP升高，胸部X线示蝶翼状阴影，心脏超声提示心功能不全。五、治疗原则（一）一般治疗所有患者需保证休息（发热期卧床）、多饮水（每日1.5-2L），维持室内湿度（40%-60%）；高热（＞38.5℃或伴不适）予对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/kg/次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/kg/次）退热；缺氧者予鼻导管或面罩吸氧（目标SpO₂≥92%）。（二）抗感染治疗-抗病毒治疗：-流感病毒：发病48小时内使用奥司他韦（成人75mgbid×5天，儿童2mg/kgbid×5天）、玛巴洛沙韦（成人40-80mg单次，儿童按体重调整）；重症或耐药株感染可选用帕拉米韦（30mg/kg单次静滴）。-RSV：高危儿童（早产儿、先天性心脏病）可用帕利珠单抗（15mg/kg肌注，每月1次至RSV季节结束）；成人重症考虑硝唑尼特（500mgbid×5天）。-疱疹病毒（如EB病毒）：重症者予阿昔洛韦（10mg/kgq8h静滴）或更昔洛韦（5mg/kgq12h静滴）。-抗细菌治疗：-上呼吸道细菌感染：GAS咽炎首选青霉素V（成人500mgbid×10天，儿童250mgbid×10天），过敏者用阿奇霉素（成人500mgqd×3天，儿童10mg/kgqd×3天）；急性鼻窦炎（症状＞10天或高热脓涕）首选阿莫西林克拉维酸钾（成人875mg/125mgbid，儿童45mg/kgbid）。-社区获得性肺炎（CAP）：-非重症：门诊患者首选阿莫西林克拉维酸钾（剂量同上）或多西环素（100mgbid）；支原体/衣原体感染用阿奇霉素（500mgqd×3天）或左氧氟沙星（500mgqd×7-10天）。-重症（CURB-65评分≥3分）：住院治疗，予β-内酰胺类（如头孢曲松2gqd）联合大环内酯类（阿奇霉素500mgqd）或呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mgqd）。-医院获得性肺炎（HAP）：根据耐药风险选择方案，低风险用头孢吡肟（2gq8h）或左氧氟沙星（750mgqd）；高风险（如近期用抗生素、住ICU）予碳青霉烯类（美罗培南1gq8h）联合万古霉素（15mg/kgq12h）覆盖MRSA。-抗真菌治疗：确诊曲霉感染用伏立康唑（首日6mg/kgq12h，之后4mg/kgq12h）；念珠菌血症用棘白菌素类（卡泊芬净首日70mg，之后50mgqd）；隐球菌肺炎用两性霉素B（0.5-1mg/kgqd）联合氟胞嘧啶（100mg/kgqd）。（三）对症治疗-止咳：干咳剧烈者用右美沙芬（成人15-30mgtid），痰多者避免中枢镇咳药（如可待因），予氨溴索（30mgtid）或N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）祛痰。-平喘：伴支气管痉挛（喘息、肺功能FEV1下降＞15%）者用沙丁胺醇（100-200μg雾化）或布地奈德（1mg雾化）。（四）重症管理收住ICU指征：呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）、脓毒症休克（需血管活性药物）、多器官功能障碍（如急性肾损伤、肝衰竭）。治疗包括：-呼吸支持：无创通气（NIV）用于轻中度呼吸衰竭（pH＞7.25，PaCO₂＜60mmHg），失败或重度者予有创机械通气（小潮气量6-8mL/kg，平台压＜30cmH₂O）。-液体复苏：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，晶体液（乳酸林格液）初始30mL/kg，必要时加用去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）。-免疫调节：脓毒症患者可短期使用氢化可的松（200-300mg/d），但需监测血糖。六、预防策略-疫苗接种：-流感疫苗（三价/四价灭活疫苗）：推荐6月龄以上人群每年接种（9-11月最佳），重点人群（儿童、老年人、慢性病患者）优先。-肺炎链球菌疫苗：23价多糖疫苗（PPV23）用于≥65岁或高危成人，13价结合疫苗（PCV13）用于2岁以下儿童及免疫缺陷者。-新冠疫苗：根据最新变异株调整接种方案，重点人群加强免疫。-个人防护：勤洗手（肥皂/含酒精洗手液）、避免接触感染者、咳嗽/打喷嚏时遮掩口鼻，流行期减少去人群密集场所。-环境管理：室内定期