心衰用药指南

心衰用药指南心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，严重影响患者的生活质量和寿命。合理的药物治疗是心衰管理的关键，以下将详细介绍心衰治疗中常用的几类药物。利尿剂利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石，是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物。-作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留，减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。-常用药物-袢利尿剂：以呋塞米为代表，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，是强效利尿剂。口服20-40mg后半小时起效，1-2小时达高峰，持续6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，持续4-6小时。剂量可根据病情调整，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加、体重每天减轻0.5-1.0kg。-噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪，作用于远曲小管近端，轻度心衰可首选。口服后1-2小时起效，4小时达高峰，持续6-12小时。常用剂量为25mg，每日1-2次。但该类药物在肾功能减退（肌酐清除率<30ml/min）时作用明显减弱。-保钾利尿剂：常用的有螺内酯，作用于远曲小管远端和集合管，通过拮抗醛固酮而起作用。小剂量（20mg，每日1-2次）可改善心衰患者的远期预后。氨苯蝶啶和阿米洛利也有保钾作用，常与排钾利尿剂合用。-注意事项：使用利尿剂时应密切监测体重、电解质（尤其是血钾）和肾功能。过度利尿可导致血容量不足、低血压、电解质紊乱等不良反应，低钾血症是诱发心律失常的常见原因，应及时补钾或与保钾利尿剂合用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-作用机制：抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的降解，从而扩张血管，降低心脏前后负荷，减少醛固酮分泌，抑制心肌重构。-常用药物：如卡托普利、依那普利、贝那普利等。卡托普利为短效制剂，初始剂量6.25mg，每日3次，可逐渐增至25-50mg，每日3次；依那普利、贝那普利等为长效制剂，口服1次/日，初始剂量一般为2.5-5mg，根据病情可逐渐增加剂量。-注意事项：主要不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能损害等。干咳是最常见的不良反应，与缓激肽积聚有关，不能耐受者可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症患者禁用。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）-作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，从而阻断血管紧张素Ⅱ的生物学效应，其作用机制与ACEI相似，但不影响缓激肽的降解。-常用药物：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。初始剂量一般为氯沙坦50mg/d，缬沙坦80mg/d，厄贝沙坦150mg/d，可根据病情逐渐增加剂量。-注意事项：不良反应相对较少，一般不引起干咳，其他不良反应与ACEI相似。-醛固酮受体拮抗剂-作用机制：通过阻断醛固酮的效应，抑制心血管重塑，改善心衰患者的预后。-常用药物：螺内酯小剂量（20mg/d）用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者；依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，对雄激素和孕激素受体的亲和力低，不良反应相对较少。-注意事项：高钾血症是主要不良反应，使用过程中应密切监测血钾和肾功能，尤其是与ACEI或ARB合用时。β受体阻滞剂-作用机制：通过抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构，改善心肌顺应性，从而改善心衰患者的预后。-常用药物：常用的有美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。美托洛尔缓释片初始剂量一般为11.875-23.75mg，每日1次；比索洛尔初始剂量为1.25mg，每日1次；卡维地洛初始剂量为3.125mg，每日2次。均应从小剂量开始，逐渐增加剂量，每2-4周剂量加倍，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。-注意事项：β受体阻滞剂的不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、低血压、乏力、支气管痉挛等。严重心动过缓（心率<50次/分）、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用。在使用过程中应密切监测心率、血压和心功能。正性肌力药物-洋地黄类药物-作用机制：通过抑制心肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，使细胞内钠离子浓度升高，促进钠离子-钙离子交换，增加细胞内钙离子浓度，从而增强心肌收缩力。同时，还可兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，减慢房室传导。-常用药物：地高辛是最常用的洋地黄制剂，口服后经小肠吸收，2-3小时血药浓度达高峰。一般采用维持量疗法，0.125-0.25mg/d。对于70岁以上或肾功能减退者，宜用小剂量（0.125mg，隔日1次）。毛花苷丙为静脉注射制剂，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时，常用剂量为0.2-0.4mg，稀释后缓慢静脉注射。-注意事项：洋地黄类药物的治疗剂量与中毒剂量接近，易发生中毒。常见的中毒表现有胃肠道反应（如恶心、呕吐、食欲不振等）、心律失常（如室性期前收缩、房室传导阻滞等）和神经系统症状（如黄视、绿视、视力模糊等）。低钾血症、低镁血症、肾功能不全、心肌缺血缺氧等情况易诱发洋地黄中毒，使用过程中应注意监测血药浓度和电解质。-非洋地黄类正性肌力药物-多巴胺和多巴酚丁胺：多巴胺小剂量（每分钟2-5μg/kg）主要作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜血管扩张，尿量增加；中等剂量（每分钟5-10μg/kg）可激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（每分钟>10μg/kg）可激动α受体，使血管收缩，血压升高。多巴酚丁胺主要激动β1受体，增强心肌收缩力，对心率的影响较小。两者均需静脉给药，根据病情调整剂量。-磷酸二酯酶抑制剂：如米力农，通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ，使细胞内cAMP含量增加，钙离子内流增加，从而增强心肌收缩力，同时扩张血管。短期应用可改善心衰症状，但长期使用可增加死亡率，仅适用于对利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和洋地黄类药物治疗效果不佳的急性失代偿性心衰患者。其他药物-伊伐布雷定-作用机制：通过选择性抑制窦房结If电流，减慢心率，而不影响心肌收缩力和传导系统。-适用情况：适用于窦性心律且心率≥70次/分、已使用β受体阻滞剂达到最大耐受剂量或存在β受体阻滞剂禁忌证的慢性心衰患者。初始剂量为2.5mg，每日2次，根据心率调整剂量，最大剂量为7.5mg，每日2次。-ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）-作用机制：由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲组成，通过抑制脑啡肽酶，增加利钠肽等内源性血管活性肽的水平，同时阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥扩张血管、排钠利尿、抑制心肌重构等作用。-适用情况：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、有症状的慢性射血分数降低的心衰患者，若能够耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心血管死亡和心衰住院的风险。初始剂量为24-49mg，每日2次，根据患者耐受情况每2-4周剂量加倍，直至目标剂量97-194mg，每日2次。药物治疗的个体化和联合应用心衰患者的病情复杂多样，药物治疗应根据患者的具体情况进行个体化调整。不同药物的作用机制不同，联合应用可以发挥协同作用，提高治疗效果。例如，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是心衰治疗的“金三角”方案，可显著改善患者的预后。在急性心衰或慢性心衰急性加重时，可根据病情联合使用利尿剂、正性肌力药物和血管活性药物。同时，在药物治