医学生基础医学原发性腹膜炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学原发性腹膜炎查房课件01前言前言作为一名在消化内科轮转的医学生，我对腹膜炎并不陌生。但第一次接触“原发性腹膜炎”时，还是被它与“继发性腹膜炎”的本质区别震撼了——没有腹腔内原发病灶，细菌经血液、淋巴或直接扩散引发感染，这对我们的诊断思维是个不小的挑战。记得带教老师说过：“原发性腹膜炎像一面镜子，照见的不仅是腹膜的炎症，更是全身免疫力与感染的博弈。”原发性腹膜炎（PrimaryPeritonitis，PP）好发于儿童（尤其肾病综合征患儿）和肝硬化腹水患者，后者占成人病例的80%以上。在临床中，我们常遇到这样的场景：一位肝硬化腹水的患者突然出现腹痛、发热，腹部体征却不如继发性腹膜炎剧烈，这时候若轻易排除腹膜炎，很可能延误治疗。据统计，肝硬化患者并发原发性腹膜炎的年发生率约10%-30%，而未及时诊治者死亡率高达40%。因此，无论是从疾病本身的隐匿性，还是从患者预后的紧迫性来看，掌握原发性腹膜炎的诊疗与护理都是我们医学生的必修课。前言今天的查房，我们将通过一个具体病例，从护理视角切入，系统梳理原发性腹膜炎的评估、诊断、干预及健康教育要点，希望能帮助大家建立“以患者为中心”的整体护理思维。02病例介绍病例介绍先和大家分享我管床的一位患者——张阿姨，58岁，乙肝肝硬化病史10年，长期口服恩替卡韦抗病毒，近3个月因“反复腹胀”规律门诊放腹水（每次约1500ml）。1周前受凉后出现低热（37.8℃），未重视；3天前无诱因出现持续性下腹痛，伴恶心、食欲下降，自行服用“胃药”无效；1天前腹痛加重，扩散至全腹，伴寒战（体温39.2℃），家属急诊送医。入院时查体：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；神志清，精神萎靡，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分。病例介绍辅助检查：血常规示WBC14.2×10⁹/L（中性粒细胞89%）；C反应蛋白（CRP）87mg/L；肝功能：ALT58U/L，AST72U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋白28g/L；腹水常规：外观浑浊，李凡他试验（+），细胞计数850×10⁶/L（中性粒细胞75%）；腹水细菌培养（24小时快速初筛）提示革兰阴性杆菌（后证实为大肠埃希菌）。结合病史（肝硬化腹水基础）、症状（发热+腹痛）、体征（腹膜刺激征）及腹水检查（中性粒细胞＞250×10⁶/L），张阿姨被确诊为“乙肝肝硬化失代偿期、原发性腹膜炎”。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我们从以下三方面展开：健康史评估首先追溯诱因：患者近1周受凉后免疫力下降，且有反复放腹水史（腹腔穿刺可能破坏腹膜屏障）；基础疾病方面，肝硬化导致低白蛋白血症（白蛋白28g/L）、门脉高压，肠道淤血水肿，肠黏膜屏障功能减弱，细菌易位风险增加——这正是原发性腹膜炎的核心发病机制。身体状况评估症状上，患者主诉“全腹持续胀痛，不敢翻身”，疼痛评分（NRS）6分；发热呈弛张热（最高39.2℃），伴寒战；消化系统症状包括恶心（无呕吐）、食欲从“每日2两饭”降至“几乎未进食”；循环系统方面，心率增快（112次/分）、血压偏低（98/60mmHg），提示可能存在早期感染性休克倾向。体征上，腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）阳性，但程度较继发性腹膜炎（如胃肠穿孔）轻——这与肝硬化患者腹水稀释炎症因子、腹壁薄弱有关；移动性浊音（+）提示腹水量大（超声提示腹水深度8.5cm）；肠鸣音减弱（2次/分），需警惕肠麻痹风险。心理社会状况评估张阿姨是家庭主妇，儿子在外地工作，老伴陪床但年事已高（62岁）。入院时她反复说：“是不是癌症转移了？会不会治不好？”语气焦虑，睡眠差（每晚仅睡2-3小时）；老伴则悄悄问我：“这病得花多少钱？我们就点退休工资。”经济压力和疾病不确定性是主要心理负担源。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过护理查房讨论，明确了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与腹膜炎症刺激、腹腔压力增高有关依据：患者主诉全腹持续胀痛（NRS6分），查体腹膜刺激征阳性，拒绝按压腹部。体温过高：与腹腔细菌感染、炎症反应有关依据：体温最高39.2℃，伴寒战，血常规及CRP升高，腹水细菌培养阳性。在右侧编辑区输入内容3.体液不足/有体液不足的风险：与发热致不显性失水、摄入减少、腹水漏出增加有关依据：患者近3日进食少（每日约200ml流质），尿量减少（约800ml/日），皮肤弹性差，血压偏低（98/60mmHg）。4.营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、消化吸收功能减弱、低白蛋白血症有关依据：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），近1周体重下降2kg，主诉“吃不下，吃了就胀”。焦虑：与疾病进展快、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问“会不会死”，睡眠差，家属多次询问费用问题。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张阿姨的情况，我们制定了“3天内疼痛缓解（NRS≤3分）、体温降至37.5℃以下、尿量≥1500ml/日、白蛋白升至30g/L以上、焦虑评分（GAD-7）≤7分”的短期目标，并围绕目标实施个性化护理。急性疼痛的护理体位干预：协助取半卧位（床头抬高30-45），利用重力使腹水积聚于盆腔，减少对膈肌和上腹部的刺激，同时利于呼吸和引流。张阿姨起初担心“翻身会更痛”，我们边操作边解释：“半卧位就像给肚子‘松松绑’，您试试？”她慢慢放松后，主诉“胀痛好像轻了点”。疼痛监测：每2小时评估NRS评分，观察疼痛性质（是否加剧、是否局限），若出现“刀割样痛”或疼痛突然缓解（警惕肠穿孔），立即通知医生。非药物镇痛：播放轻音乐（她喜欢民歌），指导深呼吸（用手按压腹部减轻震动），局部温水袋热敷（40℃，避免烫伤）。药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制），用药30分钟后NRS降至4分，1小时后降至3分。体温过高的护理物理降温：首选温水擦浴（避开腹部），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟；体温＞38.5℃时予冰袋冷敷额头（包裹干毛巾防冻伤），每30分钟更换位置。张阿姨寒战明显时，我们先予加盖薄被，待寒战缓解再降温，避免受凉。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后30分钟监测体温（从38.9℃降至38.2℃），同时观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉。感染控制：严格执行无菌操作（如静脉穿刺、腹水引流），保持床单元清洁，限制探视（每日仅留1名家属），预防交叉感染。体液不足的护理液体管理：记录24小时出入量（重点监测尿量、腹围变化），目标尿量≥1ml/kg/h（张阿姨55kg，尿量需≥55ml/h）。遵医嘱予生理盐水1000ml+白蛋白10g静滴（补充胶体渗透压），同时监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O），避免补液过量诱发心衰。饮食补液：鼓励少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次50ml，每15分钟1次，张阿姨起初嫌“味道咸”，我们解释：“这盐水能帮您补回发烧流走的水分，就像给身体‘浇点水’。”她慢慢接受，每日能喝500-800ml。营养失调的护理饮食指导：予高热量、高维生素、优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、低盐（＜2g/日）饮食（避免加重腹水）。张阿姨说“吃肉就胀”，我们调整为“少食多餐”（每日6餐），将鱼肉做成鱼泥，鸡蛋蒸成水蛋，同时补充消化酶（复方消化酶胶囊）。肠内营养支持：若口服不足（＜50%目标量），予鼻饲匀浆膳（500ml/日，分4次），但张阿姨拒绝插管，故改为静脉补充丙氨酰谷氨酰胺（促进肠黏膜修复）。白蛋白监测：每3天复查白蛋白（第5天升至31g/L），腹围从98cm降至92cm（提示腹水减少）。焦虑的护理信息支持：用通俗语言解释病情（“您的腹痛是腹水里的细菌在捣乱，用上抗生素就能控制”），展示腹水培养结果（“看，这个细菌对头孢敏感，我们用的药很有效”），降低未知恐惧。情感支持：每天晨晚间护理时多陪伴，张阿姨说起儿子时抹眼泪，我们握着她的手说：“孩子知道您生病肯定着急，等您好了，给他做顿热乎饭，比现在报平安强。”她破涕为笑。家属教育：单独与老伴沟通，说明“阿姨现在最需要你们的鼓励”，指导他多聊些家里的事（“阳台的花该浇水了”“孙子最近会背诗了”），转移注意力。01020306并发症的观察及护理并发症的观察及护理原发性腹膜炎的并发症常与感染扩散、肝功能恶化相关，我们重点关注以下3类：感染性休克张阿姨入院时BP98/60mmHg、HR112次/分，存在早期休克倾向。我们每1小时监测生命体征，观察意识（是否烦躁/淡漠）、皮肤（是否湿冷）、尿量（是否＜0.5ml/kg/h）。若出现BP＜90/60mmHg、乳酸＞2mmol/L，立即配合医生扩容（快速输注林格液）、使用血管活性药物（去甲肾上腺素）。腹腔脓肿若感染未控制，可能形成局限性脓肿（如膈下、盆腔脓肿）。需观察腹痛是否局限（如右下腹固定压痛）、体温是否反复升高，配合医生行腹部超声/CT检查。一旦确诊，协助穿刺引流，保持引流管通畅（每日记录引流量、性状），严格无菌操作。肝性脑病肝硬化患者因肠道细菌分解蛋白质产生氨，感染可诱发血氨升高。我们重点观察意识（是否嗜睡、计算力下降）、扑翼样震颤，限制蛋白质摄入（急性期＜40g/日），遵医嘱予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收），并监测血氨（张阿姨血氨45μmol/L，正常范围）。07健康教育健康教育出院前1天，我们为张阿姨和老伴做了详细的健康教育，内容聚焦“防复发、早识别、会护理”：疾病知识宣教“原发性腹膜炎就像‘身体里的一场战斗’，您的肝硬化让免疫力变弱，细菌趁机从肠道‘跑’到腹水里。以后要记住：腹水多了别自己抽，得去医院在无菌条件下放；感冒发烧别硬扛，及时吃药。”用药指导“抗生素要按时吃（头孢克肟0.1gbid），吃满14天，不能漏服；恩替卡韦要空腹吃（睡前或餐前2小时），这是保护肝脏的‘主力药’；利尿剂（螺内酯40mg+呋塞米20mgqd）要每天称体重（体重每天降＜0.5kg），如果尿少或腿肿加重，及时来医院。”饮食调理“吃饭要‘三低一高’——低盐（每天一啤酒盖盐）、低脂肪（不吃肥肉、油炸食品）、低粗糙（不吃坚果、硬馒头）、高蛋白（每天1个鸡蛋+1袋牛奶+2两瘦肉）。腹水多的时候少喝水（每天喝的水=前一天尿量+500ml）。”自我监测与随访“回家后要每天量体温（发烧＞37.5℃要警惕）、记腹围（用软尺平肚脐绕一圈，变粗2cm要注意）、观察大便（发黑像柏油样可能是消化道出血）。1周后复查腹水常规（中性粒细胞要＜250×10⁶/L），1个月后门诊复诊。”最后，我们给了张阿姨一张“健康联系卡”，上面有科室电话：“有问题随时打，我们24小时都在。”她攥着卡片说：“你们比我儿子还贴心。”08总结总结回顾张阿姨的护理过程，我深刻体会到：原发性腹膜炎的护理不仅是“照护症状”，更是“守护整体