2025 皮肤学皮肤鳞屑查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤鳞屑查房课件01前言前言作为在皮肤科工作近十年的临床护士，我常说：“皮肤是人体的第一张名片，而鳞屑则是这张名片上最醒目的‘注解’。”无论是门诊还是病房，因“皮肤脱屑”就诊的患者占比始终居高不下——银屑病、鱼鳞病、湿疹、脂溢性皮炎……这些疾病的核心表现都绕不开鳞屑。它们不仅是皮肤屏障受损的“信号灯”，更可能成为患者社交退缩、焦虑抑郁的“导火索”。记得去年冬天，一位52岁的银屑病患者坐在治疗室里，一边用棉签轻轻刮落小腿上的银白色鳞屑，一边低声说：“护士，我现在洗澡都不敢开浴霸，热水一冲，皮屑像下雪似的掉在浴缸里……”这句话让我深刻意识到：皮肤鳞屑的护理绝不是简单的“擦药保湿”，而是需要从病理机制、心理需求到生活指导的全维度干预。前言今天的查房，我们以一例典型的“寻常型银屑病伴大量鳞屑”病例为切入点，从评估到干预，从症状管理到心理支持，共同梳理皮肤鳞屑护理的关键点。希望通过这次讨论，能让我们更贴近患者的真实需求，让护理措施真正“长”在患者的皮肤上、“暖”在患者的心里。02病例介绍病例介绍本次查房的患者是张某某，男，52岁，因“全身反复红斑、脱屑10年，加重2周”于2024年11月15日收入我科。现病史患者10年前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆少量白色鳞屑，伴轻度瘙痒，于外院诊断“寻常型银屑病”，予外用激素软膏（具体不详）后缓解，但每遇冬季、压力大时复发。2周前因工作应酬频繁、饮酒后，双下肢鳞屑明显增厚，搔抓后可见点状出血，自行涂抹“偏方药膏”（成分不明）无效，遂来我院。既往史否认高血压、糖尿病等慢性病，无药物过敏史，吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日），家族中父亲有银屑病病史。查体现病史T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神可；躯干及四肢伸侧可见片状红斑，边界清楚，上覆银白色鳞屑，以双下肢胫前最为密集（占体表面积约20%），鳞屑呈层叠状，轻刮可见“蜡滴现象”，剥离后见“点状出血”（Auspitz征阳性）；皮肤弹性可，无渗液、破溃；双小腿皮肤触之干燥，皮温正常；浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查血常规：WBC7.2×10⁹/L，中性粒细胞58%，嗜酸性粒细胞6%（略升高）；肝肾功能、电解质未见异常；皮肤镜检查：可见规则分布的点状血管，符合银屑病特征；真菌镜检（-），排除真菌感染。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们需要从“皮肤-身心-社会”三个维度展开系统评估，就像剥洋葱一样，逐层揭开鳞屑背后的真实需求。皮肤状况评估这是最直观的部分，但绝不是“看看面积”这么简单。我们用“视-触-问”三步法：视诊：观察鳞屑的分布（是否对称？是否沿皮纹分布？）、形态（层叠状/糠秕状/油腻状）、颜色（银白色/灰白色/黄色）、附着度（易剥离/紧密黏连）。张师傅的鳞屑以双下肢为主，呈层叠的银白色，易剥离但剥离后有出血点，符合银屑病特征。触诊：感受皮肤温度（是否局部发热？提示感染）、湿度（干燥/油腻）、厚度（是否伴皮肤增厚）。张师傅双小腿皮肤干燥，无局部发热，但胫前皮肤略增厚（长期搔抓所致）。问诊：询问鳞屑的变化规律（是否冬重夏轻？与饮食/情绪是否相关？）、伴随症状（瘙痒程度？夜间是否影响睡眠？）。张师傅明确表示“每年11月到次年3月最严重，最近因喝酒、熬夜，鳞屑厚得像‘盔甲’，晚上痒得要抓半小时才能睡着”。身心状态评估皮肤问题从来不是“局部”的。张师傅入院时反复说：“我现在都不敢穿短裤，夏天再热也穿长裤，生怕别人盯着我腿看。”这提示我们需要关注：01心理状态：通过焦虑自评量表（SAS）评估，张师傅得分52分（轻度焦虑），主要因“外观改变”和“疾病反复”产生自卑心理。02生活质量：SF-36量表显示，其“社会功能”维度得分仅45分（正常80-100分），反映社交回避；“睡眠质量”因夜间瘙痒得分38分（正常70-100分）。03社会支持评估张师傅是家中主要经济来源，妻子全职照顾家庭，儿子在外地上大学。妻子坦言：“他总说‘别碰我腿，脏’，现在我们分床睡，我挺担心他的。”这说明家庭支持系统存在“物理距离”，需要引导家属参与护理。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.皮肤完整性受损：与银屑病导致的表皮过度增殖、鳞屑脱落及搔抓有关依据：双下肢可见片状红斑、鳞屑，剥离后点状出血；皮肤干燥、增厚。2.舒适的改变（瘙痒）：与皮肤炎症反应、组胺释放及神经末梢敏感有关依据：患者主诉“夜间瘙痒剧烈，影响睡眠”，SAS量表显示睡眠质量差。0203焦虑：与疾病反复、外观改变及社交回避有关01在右侧编辑区输入内容依据：SAS评分52分，自述“不敢穿短裤”“怕被人议论”。02依据：患者曾自行使用“偏方药膏”，未规律复诊；对“饮酒、熬夜”与疾病复发的关联认知不足。4.知识缺乏（特定疾病）：缺乏银屑病诱因控制、皮肤护理及用药的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“可量化、可操作”，措施则需“有依据、有温度”。我们为张师傅制定了“1周-1月-3月”分阶段目标，并配套具体措施。短期目标（1周内）目标：鳞屑厚度减轻30%，瘙痒评分（VAS）从7分降至4分以下，夜间睡眠≥5小时/日。措施：皮肤基础护理：清洁：每日1次温水浴（32-35℃），禁用肥皂，用医用中性沐浴露（pH5.5-6.5），时间≤10分钟；浴后3分钟内全身涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），重点按摩鳞屑增厚的胫前区域（手法：螺旋式轻揉，避免搓擦）。用药：遵医嘱外用卡泊三醇软膏（早）+卤米松乳膏（晚），涂抹时沿皮损边缘向中心打圈，确保药物覆盖鳞屑根部（因鳞屑会阻碍药物渗透，需先软化鳞屑：可在涂药前用热毛巾湿敷5分钟）。短期目标（1周内）瘙痒管理：物理止痒：备凉毛巾（4℃），瘙痒时冷敷（每次≤10分钟），避免搔抓（指导患者戴棉质手套入睡）；药物干预：夜间口服氯雷他定10mg（餐后），观察是否出现嗜睡等副作用；行为干预：教患者“渐进式肌肉放松法”（睡前30分钟，从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松），转移对瘙痒的注意力。中期目标（1月内）目标：鳞屑面积缩小至10%以下，无新发皮损；焦虑评分（SAS）降至45分以下，能主动提及“愿意尝试穿薄长裤外出”。措施：心理支持：建立“护患日记”：每日记录鳞屑变化、情绪状态（用“晴-多云-雨”简单标记），通过“可见的进步”增强信心；家属教育：单独与张师傅妻子沟通，解释“鳞屑不传染”，指导她参与皮肤护理（如协助涂抹保湿霜），重建肢体接触（如散步时轻挽手臂）；同伴支持：安排已康复的银屑病患者分享经验（如“我以前也不敢穿短裤，现在用了正确的护理方法，鳞屑薄得别人根本注意不到”）。中期目标（1月内）诱因控制：饮食指导：制定“忌-宜”清单（忌：白酒、辣椒、海鲜；宜：胡萝卜、南瓜、深海鱼），解释“维生素A有助于修复表皮”；生活习惯：与患者共同制定“作息表”（22:30前入睡，避免连续熬夜），用“手机闹钟”提醒；吸烟干预（目标：1月内减至5支/日）。长期目标（3月内）目标：皮损持续稳定（PASI评分≤5），掌握自我护理技巧；恢复正常社交（如参加社区活动）。措施：复诊计划：指导使用“银屑病管理APP”，每周上传皮损照片，护士线上评估；每月门诊随访1次，调整用药；自我护理培训：模拟场景练习（如“外出时如何快速补涂保湿霜”“被询问皮肤问题时如何回应”）；社会功能重建：鼓励加入“银屑病患者互助小组”，通过线上分享逐步过渡到线下活动。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤鳞屑看似“表面问题”，若护理不当，可能引发一系列并发症，需要我们“眼尖、手勤、脑快”。常见并发症及观察要点皮肤感染：鳞屑剥离后皮肤屏障受损，易继发细菌/真菌感染。观察要点：皮损周围是否出现红肿、渗液、脓性分泌物；局部皮温是否升高（>37.5℃）；患者是否诉“疼痛”（而非单纯瘙痒）；监测体温（每日4次），若>38.5℃需警惕全身感染。皮肤屏障功能进一步受损：过度搔抓或使用刺激性护肤品会破坏表皮脂质层。观察要点：皮肤是否出现“紧绷感”“脱屑加重”；经表皮失水量（TEWL）检测值是否升高（正常<15g/㎡h，异常>25）。心理问题加重：长期外观改变可能发展为抑郁。观察要点：是否出现“兴趣减退”（如不再看喜欢的球赛）、“自我否定”（如“治不好了，别浪费钱”）、睡眠障碍加重（早醒、入睡困难）。针对性护理感染预防：严格无菌操作（如更换敷料前洗手、戴手套）；指导患者“三不”原则（不抓、不搓、不撕鳞屑）；若已感染，遵医嘱外用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素。屏障修复：避免使用含酒精、香精的护肤品；推荐使用“医学护肤品”（如含胆固醇、游离脂肪酸的脂质复合物），模拟表皮天然脂质结构。心理干预：若SAS评分>60分，联系心理科会诊；鼓励患者记录“积极事件”（如“今天邻居没盯着我腿看”），强化正向反馈。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“把知识种进患者的生活里”。我们针对张师傅的需求，设计了“日常-用药-复诊”三维度指导。日常护理“五字诀”温：洗澡水温32-35℃（用手腕内侧试温，不烫为度）；软：用软毛巾轻按吸干水分（而非擦拭），选择纯棉宽松衣物（减少摩擦）；润：保湿霜每日2-3次（晨起、浴后、睡前），干燥部位可叠加凡士林；避：避开诱因（酒精、辛辣食物、熬夜、情绪激动）；记：记录“鳞屑日记”（日期、鳞屑变化、当日饮食/活动），找出个人诱因。用药指导“三必须”必须“先软化、后涂药”：厚鳞屑区域先用热毛巾敷5分钟，待鳞屑软化后再涂药（提高吸收率）；必须“按顺序、分时间”：卡泊三醇（维生素D3衍生物）需避免日晒（晨涂后戴防晒袖套），卤米松（激素）避免长期大面积使用（连续使用不超过2周）；必须“不自行停药”：症状缓解后需逐渐减量（如从每日2次减为隔日1次），突然停药可能诱发“反跳”。321复诊与预警信号常规复诊：每1-2月门诊随访（评估PASI评分、肝肾功能）；预警信号：出现“皮损快速扩大”“鳞屑呈黄色油腻状”“发热伴皮损疼痛”时，24小时内就诊。08总结总结查房结束时，张师傅掀起裤腿给我们看：“你们看，腿上的皮屑薄了好多，昨天我试着穿了薄长裤去楼下遛弯，邻居还跟我打招呼呢！”这句话比任何数据都更