冠心病临床知识与习题解析

冠心病临床知识与习题解析冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）作为全球心血管疾病负担的核心组成，其临床谱涵盖从无症状心肌缺血到急性心肌梗死的复杂表现。本文结合临床实践需求，系统梳理冠心病的核心知识，并通过典型习题解析强化知识点的临床应用，为医学生、规培医师及临床工作者提供实用参考。一、冠心病的病理生理与疾病本质（一）冠状动脉粥样硬化的发展进程冠状动脉粥样硬化是冠心病的核心病理基础，其进程可分为四个阶段：1.脂质条纹期：血管内皮因高血压、高血脂等因素受损，低密度脂蛋白（LDL）渗入内皮下，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，局部出现脂质条纹（此阶段病变可逆）。2.纤维斑块期：泡沫细胞坏死释放脂质，平滑肌细胞增殖并分泌胶原，形成以脂质为核心、纤维帽覆盖的斑块，血管腔开始狭窄（部分患者可无明显症状）。3.复合病变期：斑块发生破裂、出血、血栓形成或钙化，纤维帽变薄或局部炎症激活（如巨噬细胞释放基质金属蛋白酶），易诱发急性闭塞，导致心肌缺血/梗死。（二）心肌缺血的核心机制心肌氧供与氧需的失衡是冠心病症状的根本原因：氧供减少：冠脉狭窄（≥70%）、痉挛（如变异型心绞痛）、血栓阻塞（心梗）导致血流灌注不足。氧需增加：运动、情绪激动等使心肌收缩力增强、心率加快，氧耗超过狭窄血管的供血能力，诱发心绞痛（典型劳力性发作）。二、临床表现与临床分型（一）临床分型与核心表现根据《欧洲心脏病学会（ESC）冠心病管理指南》，冠心病主要分为以下类型，各型表现存在差异：1.慢性稳定型心绞痛（CSA）：发作特点：劳力/情绪诱发，胸痛位于胸骨后，可放射至左肩/臂，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油缓解。心电图：发作时ST段压低（≥0.1mV），缓解后恢复。2.急性冠脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛（UA）：胸痛诱因不典型（静息/轻微活动）、持续时间延长（>10分钟）、硝酸甘油缓解效果差，心电图可无ST段抬高（或压低），心肌标志物（cTn）正常或轻度升高。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：症状类似UA，但cTn（I/T）升高超过正常上限99百分位，提示心肌微梗死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：突发剧烈胸痛（濒死感），持续不缓解，心电图对应导联ST段抬高（如V1~V4提示前壁心梗），cTn显著升高，常伴心律失常、心功能不全。3.无症状心肌缺血（SMI）：患者无胸痛症状，但动态心电图/负荷试验提示心肌缺血，常见于糖尿病或老年患者（神经病变导致痛觉迟钝）。4.缺血性心肌病：长期心肌缺血导致心肌纤维化、心室扩大，表现为慢性心力衰竭、心律失常（如室性早搏、房颤）。三、辅助检查与诊断策略（一）关键检查手段1.心电图（ECG）：静息ECG：STEMI可见ST段抬高、病理性Q波；NSTEMI/UA可见ST段压低、T波倒置；无症状者可正常。动态ECG（Holter）：捕捉发作时的缺血性ST-T改变，评估心律失常与缺血的关联。负荷试验（运动/药物激发）：通过增加心肌氧耗，暴露潜在的冠脉狭窄（适用于CSA或疑似冠心病患者，禁忌证：急性心梗、严重心衰）。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：心梗诊断的“金标准”，NSTEMI/STEMI均升高，cTnI特异性更高（不受骨骼肌损伤干扰），升高时间：STEMI发病后3~6小时，10~24小时达峰，1~2周恢复。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：敏感性低于cTn，但可用于判断再梗死（再次升高提示血栓复发）。3.影像学检查：超声心动图：评估心室壁运动（心梗后节段性运动异常）、心功能（EF值），鉴别其他心肌病（如肥厚型心肌病）。冠脉CT血管造影（CCTA）：无创筛查冠脉狭窄，对中低危患者的阴性预测价值高（排除冠心病）。冠脉造影（CAG）：诊断“金标准”，可直接观察冠脉狭窄部位、程度，指导血运重建（PCI/CABG）。（二）诊断流程结合症状（胸痛特点）、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、家族史）、检查结果进行分层：疑似CSA：先做负荷试验或CCTA，阳性者进一步造影。疑似ACS：立即查ECG+cTn，STEMI启动再灌注治疗；NSTEMI/UA按危险分层（GRACE评分）决定介入时机。四、治疗策略与临床决策（一）生活方式干预（基础治疗）戒烟：烟草中的尼古丁、一氧化碳损伤内皮，增加心梗风险，戒烟后1年心梗风险下降50%。运动与饮食：每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），饮食以蔬果、全谷物、瘦肉为主，限制饱和脂肪（<总热量7%）、反式脂肪（<1%）。体重管理：BMI控制在18.5~24.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm（代谢综合征防控）。（二）药物治疗（核心手段）1.抗缺血药物：硝酸酯类：如硝酸甘油（舌下含服，1~2分钟起效，缓解心绞痛）、单硝酸异山梨酯（长效，预防发作），注意耐药性（偏心给药，如8小时无药期）。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，减慢心率（目标静息心率55~60次/分）、降低心肌氧耗，禁忌证：严重心动过缓、哮喘。钙通道阻滞剂（CCB）：如地尔硫䓬、氨氯地平，扩张冠脉、降低外周阻力，适用于β受体阻滞剂禁忌或合并高血压者，变异型心绞痛首选。2.改善预后药物：抗血小板药物：阿司匹林（75~100mg/d）：所有冠心病患者长期服用（过敏者用氯吡格雷）。P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：ACS患者双联抗血小板（DAPT）至少12个月，PCI术后需用。他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，将LDL-C降至<1.8mmol/L（或较基线降50%），稳定斑块、抗炎，即使血脂正常也需长期使用。ACEI/ARB：如贝那普利、缬沙坦，改善心肌重构，适用于合并心衰、高血压、糖尿病的患者。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如恩格列净，糖尿病合并冠心病患者可降低心衰住院风险。（三）血运重建治疗1.经皮冠脉介入治疗（PCI）：适应证：STEMI（发病12小时内首选，<24小时有缺血证据也可）、NSTEMI/UA高风险患者（GRACE评分>140）、CSA药物治疗无效且冠脉狭窄≥70%。技术：球囊扩张+支架植入（药物洗脱支架降低再狭窄率），术后需DAPT。2.冠脉旁路移植术（CABG）：适应证：多支血管病变（尤其是左主干+三支病变）、糖尿病患者（桥血管通畅率优于PCI）、PCI失败或高再狭窄风险者。桥血管：乳内动脉（10年通畅率>90%）、大隐静脉（5年通畅率约70%）。五、典型习题解析习题1（病例分析）病例：男性，65岁，突发胸痛2小时，伴大汗、恶心。既往高血压病史10年，吸烟40年。查体：BP100/60mmHg，心率110次/分，心音低钝。心电图：V1~V4导联ST段抬高呈弓背向上型，cTnI3.5ng/ml（正常<0.04ng/ml）。问题：1.最可能的诊断是？2.首选治疗措施是？解析：1.诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。依据：①典型症状（突发胸痛、大汗）；②心电图ST段抬高（V1~V4对应前壁心肌）；③cTnI显著升高（提示心肌坏死）。需鉴别：主动脉夹层（胸痛更剧烈、双上肢血压差大、无心电图动态改变）、肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高、心电图SⅠQⅢTⅢ）。2.治疗：急诊PCI（经皮冠脉介入）。STEMI治疗核心是“再灌注”，发病12小时内首选PCI（开通梗死相关血管，挽救心肌）；若PCI无法及时实施（<120分钟），可考虑静脉溶栓（如阿替普酶），但溶栓后仍需转至有PCI条件的中心评估。习题2（选择题）题目：下列关于冠心病药物治疗的说法，错误的是（）A.阿司匹林是冠心病患者的基础抗血小板药物B.他汀类药物需将LDL-C降至正常范围即可停药C.β受体阻滞剂可降低心肌梗死患者的远期死亡率D.硝酸甘油可用于心绞痛急性发作的缓解解析：答案：B。他汀类药物的作用是稳定斑块、抗炎、降低心血管事件风险，即使LDL-C达标（如<1.8mmol/L），也需长期服用（除非不耐受），停药会增加斑块不稳定风险。A正确（阿司匹林抑制环氧化酶，减少血栓素A₂生成）；C正确（β受体阻滞剂减慢心率、降低氧耗，改善心梗预后）；D正确（硝酸甘油扩张静脉/冠脉，缓解缺血）。习题3（鉴别诊断）病例：女性，58岁，反复胸痛3个月，多于快走时发作，休息5分钟缓解，含服硝酸甘油有效。心电图静息正常，运动试验时V5~V6导联ST段压低0.15mV。问题：最可能的诊断及下一步检查？解析：诊断：慢性稳定型心绞痛（CSA）。依据：劳力诱发、休息/硝酸甘油缓解、运动试验阳性（ST段压低提示心肌缺血）。下一步检查：冠脉CTA或冠脉造影，明确冠脉狭窄部位、程度，指导治疗（药物或介入）。需鉴别：胃食管反流病（胸痛伴反酸、烧心，与体位相关，硝酸甘油无效）、肋间神经痛（刺痛、沿神经走