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文档简介
医院解决协议书甲方:[患者姓名],性别[具体性别],身份证号码为[身份证号码],联系地址为[详细地址],联系电话为[电话号码]。乙方:[医院名称],统一社会信用代码为[代码],法定代表人姓名为[法人姓名],地址为[医院地址],联系电话为[医院联系电话]。鉴于甲方因[具体病情或医疗事项]在乙方医院接受治疗,现双方就该医疗过程中涉及的相关问题,经友好协商,达成如下协议:一、标的物或服务具体描述(一)医疗服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。具体涵盖了[详细列举各项医疗服务项目,如门诊诊断、住院治疗期间的手术名称、用药明细、护理级别等]。(二)医疗过程简述甲方于[就诊日期]前往乙方医院就诊,经初步诊断为[诊断结果],随后办理了住院手续。在住院期间,乙方按照医疗规范对甲方进行了相应的检查和治疗措施,包括但不限于[详细描述检查项目、治疗手段及实施时间]。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权了解自身病情及治疗方案,要求乙方提供详细的医疗信息和解释。对乙方提供的医疗服务质量进行监督,若发现问题有权提出意见和建议。在符合法律法规及医院规定的前提下,自主决定是否接受某项医疗服务及治疗方案。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息,积极配合乙方的诊断和治疗工作。按照乙方的要求支付医疗费用,遵守医院的缴费规定和流程。在医院规定的时间内办理出院手续,若有特殊情况需提前与乙方沟通并获得同意。(二)乙方权利义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范,对甲方进行诊断、治疗等医疗服务,并收取相应的医疗费用。根据甲方的病情和身体状况,合理制定治疗方案,有权拒绝甲方不合理的医疗要求。对甲方的医疗信息进行保密,但法律法规另有规定的除外。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的医疗服务,确保医疗质量符合国家相关标准。安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方提供服务,并向甲方告知医护人员的职责和资质信息。在医疗服务过程中,及时向甲方及其家属通报病情变化、治疗进展等情况,解答甲方的疑问。妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料,按照规定期限保存。三.费用及支付方式(一)医疗费用明细甲方此次在乙方医院接受治疗所产生的医疗费用共计人民币[具体金额]元,明细如下:1.检查费用:[各项检查费用明细及金额],总计[检查费用总额]元;2.治疗费用:[各项治疗费用明细及金额],总计[治疗费用总额]元;3.药品费用:[各类药品名称、数量及金额],总计[药品费用总额]元;4.其他费用:[详细说明其他费用的项目及金额],总计[其他费用总额]元。(二)支付方式甲方应在本协议签订后的[付款期限]内,将上述医疗费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:[银行名称]银行账号:[账号]开户名称:[账户名称]若甲方逾期未支付医疗费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[逾期利率]向乙方支付逾期违约金。四、医疗风险及责任承担(一)医疗风险告知乙方已向甲方充分告知了本次医疗服务可能存在的风险,包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险等。甲方对医疗风险已知悉并表示理解。(二)责任承担1.若因乙方及其医护人员的过错导致甲方人身损害或医疗事故,乙方应按照法律法规及相关规定承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金(若造成残疾)、死亡赔偿金(若导致死亡)、精神损害抚慰金等。2.若因甲方自身病情特殊、不可抗力或甲方未按照乙方要求配合治疗等原因导致医疗效果未达预期或出现其他不良后果,乙方不承担赔偿责任,但应积极协助甲方采取合理的后续治疗措施。五、保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[保密期限]年。六、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用,除应支付逾期违约金外,乙方有权暂停对甲方的后续医疗服务,直至甲方支付全部费用及违约金。2.若甲方违反本协议约定的保密义务,应向乙方支付违约金人民币[违约金金额]元,并赔偿乙方因此遭受的全部损失。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规及医疗行业规范提供医疗服务,导致甲方人身损害或医疗事故,乙方应按照本协议约定承担相应的赔偿责任,并按照赔偿金额的[违约比例]向甲方支付违约金。2.若乙方违反本协议约定的保密义务,应向甲方支付违约金人民币[违约金金额]元,并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款(一)协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致,并签订书面协议。在履行本协议过程中,若一方提出解除协议,需提前[通知期限]日书面通知对方,并经对方书面同意。因解除协议给对
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