医院结款协议书

医院结款协议书甲方（医院名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患者姓名/家属姓名）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在甲方医院接受了相关医疗服务，现双方就医疗费用的结算事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细1.医疗服务内容乙方因[具体病情描述]于[入院日期]入住甲方医院，接受了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。具体服务项目如下：诊断项目：[详细列出各项诊断检查名称，如X光检查、CT检查、血液检验等]治疗项目：[描述主要治疗手段，如手术名称、药物治疗方案等]护理服务：[说明护理级别及护理时长]2.费用明细经双方核对确认，乙方此次在甲方医院产生的医疗费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。各项费用明细如下：挂号费：￥[X]元检查费：￥[X]元（其中包括[各项检查费用明细]）治疗费：￥[X]元（具体治疗项目及费用：[逐一列出]）药费：￥[X]元（药品名称及费用：[详细说明]）护理费：￥[X]元（护理天数及每天费用：[具体说明]）其他费用：￥[X]元（如有其他杂项费用，需详细注明）二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定向乙方收取医疗费用。对乙方的病情及医疗服务情况进行如实记录和告知。在乙方未按照协议约定支付费用时，有权采取合理措施追讨欠款，包括但不限于暂停相关医疗服务（但应保障乙方基本医疗需求）、通过法律途径解决等。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。及时、准确地向乙方提供医疗费用明细清单，确保乙方清楚了解费用构成。对乙方的病情及隐私信息予以保密。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供详细的医疗费用清单及相关医疗服务记录。在对医疗费用有异议时，有权与甲方进行沟通协商，要求甲方作出解释。在认为甲方的医疗服务存在过错导致自身权益受损时，有权依法主张权利。2.义务按照本协议约定及时、足额支付医疗费用。如实向甲方陈述病情及相关病史，配合甲方进行诊断和治疗。在协议履行过程中，如联系方式等信息发生变更，应及时通知甲方。三、费用支付方式及时间1.支付方式乙方选择以下第[X]种支付方式：一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部医疗费用支付至甲方指定的银行账户。分期支付：第一期：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付医疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。[后续每期支付时间及金额，如第二期在[具体日期]前支付医疗费用的[X]%……]医保报销后支付：乙方应在医保报销完成后[X]个工作日内，将医保报销后剩余的费用支付至甲方指定的银行账户。2.支付时间无论采用何种支付方式，乙方均应严格按照本协议约定的时间支付费用。如因乙方原因逾期支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。四、结算账户信息甲方指定的结算银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿范围和标准按照相关法律法规的规定执行。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部医疗费用及逾期违约金，同时乙方应承担甲方为追讨欠款而产生的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。若乙方以任何方式恶意拖欠医疗费用或故意隐瞒病情等导致甲方损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决方式如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上医院结款协议书内容详细，符合法律文书格式要求