股骨粗隆间骨折合并肺部感染个案护理

股骨粗隆间骨折合并肺部感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：78岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年3月10日10：00，入院科室：骨科。患者因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限1天，伴咳嗽咳痰3小时”入院。家属代诉患者1天前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐、头痛等症状。家属给予局部冷敷后疼痛稍缓解，未及时就医。3小时前患者出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml，不易咳出，伴轻微胸闷，无气促、发热，为求进一步诊治急诊入院。（二）主诉与现病史主诉：摔倒后左髋部疼痛、活动受限1天，伴咳嗽咳痰3小时。现病史：患者1天前无明显诱因摔倒后出现左髋部疼痛，呈持续性胀痛，活动时加剧，休息后稍缓解，左下肢活动受限，无法自主翻身。3小时前出现咳嗽，咳黄色黏痰，质稠，量约50ml，咳嗽时左髋部疼痛加重，无发热（体温未测），无咯血、胸痛，无呼吸困难。急诊行左髋关节X线片示：左股骨粗隆间骨折（Evans分型Ⅳ型）；胸部X线片示：双肺下叶纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状模糊影。急诊以“左股骨粗隆间骨折、肺部感染”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有“高血压病”病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“胆囊切除术”，无输血史；否认食物、药物过敏史。（四）体格检查T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，SpO₂：95%（自然状态下）。身高165cm，体重62kg，BMI：22.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，强迫卧位（右侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。左髋部肿胀明显，皮肤无破损，左髋部压痛（+）、叩击痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。其余肢体无异常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例13.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：65mg/L。降钙素原（PCT）：0.5ng/ml。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。2.影像学检查：左髋关节X线片（2025-03-10急诊）：左股骨粗隆间可见骨折线，骨折端移位明显，小粗隆撕脱，Evans分型Ⅳ型。胸部X线片（2025-03-10急诊）：双肺下叶纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。胸部CT（2025-03-10入院后）：双肺下叶见多发斑片状、条索状高密度影，边界模糊，支气管壁增厚，管腔内可见少量黏液栓，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减退，射血分数62%。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨粗隆间骨折及肺部感染咳嗽有关诊断依据：患者主诉左髋部持续性胀痛，活动时加剧，疼痛评分（NRS）7分；咳嗽时左髋部疼痛加重，NRS评分8分；左髋部压痛（+）、叩击痛（+），肿胀明显。（二）清理呼吸道无效：与肺部感染导致痰液黏稠、量多及患者因疼痛不敢有效咳嗽有关诊断依据：患者咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；双肺下叶可闻及散在湿性啰音；胸部CT示双肺下叶多发斑片状高密度影，支气管内可见黏液栓；患者因咳嗽时左髋部疼痛加剧，存在不敢用力咳嗽的行为。（三）躯体活动障碍：与股骨粗隆间骨折、疼痛及医源性限制有关诊断依据：患者左下肢呈短缩、外旋畸形，左髋关节主动及被动活动均受限；无法自主翻身、站立及行走；医嘱予卧床休息，左下肢皮牵引制动。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、强迫体位、营养不良有关诊断依据：患者为老年患者，长期卧床，右侧卧位强迫体位，局部皮肤受压；BMI22.6kg/m²，营养中等，食欲差；皮肤弹性稍差。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲差、创伤应激及感染消耗增加有关诊断依据：患者食欲差，进食量较平时减少约1/3；创伤及肺部感染导致机体能量消耗增加；血红蛋白125g/L（处于正常下限），白蛋白34g/L（稍低于正常）。（六）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院环境陌生有关诊断依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复询问病情及手术相关问题；睡眠差，夜间易醒；家属诉患者入院后不愿与人交流。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、感染加重、血糖血压异常波动、骨折延迟愈合或不愈合诊断依据：患者老年，骨折后卧床制动，下肢静脉血流缓慢；存在高血压、糖尿病基础疾病；肺部感染尚未控制；创伤后机体处于高凝状态。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：入院48小时内患者疼痛评分降至3分以下，咳嗽时疼痛评分降至4分以下，患者能耐受日常活动及护理操作。计划：每4小时评估疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物，配合非药物镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。（二）呼吸道护理计划与目标目标：入院72小时内患者痰液变稀薄，能有效咳出，每日咳痰量减少至20ml以下；双肺湿性啰音减少或消失；SpO₂维持在96%以上。计划：指导有效咳嗽咳痰，每日定时雾化吸入，协助体位引流、拍背，监测呼吸、SpO₂及痰液情况，遵医嘱使用抗感染、祛痰药物。（三）躯体活动障碍护理计划与目标目标：卧床期间患者左下肢保持功能位，无畸形加重；术前能完成床上翻身、踝泵运动等被动及主动锻炼；术后根据医嘱逐步恢复肢体活动功能。计划：予左下肢皮牵引护理，指导并协助床上功能锻炼，使用辅助器具（如翻身枕），定期评估肢体活动情况。（四）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。计划：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，评估皮肤状况，加强营养支持。（五）营养护理计划与目标目标：患者食欲改善，进食量恢复至平时的2/3以上；白蛋白维持在35g/L以上，血红蛋白稳定在125g/L以上。计划：评估营养状况，制定个性化饮食计划，必要时给予营养制剂，监测营养指标变化。（六）心理护理计划与目标目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6小时以上。计划：加强与患者及家属的沟通，介绍疾病及手术相关知识，给予心理支持，创造舒适的住院环境。（七）并发症预防护理计划与目标目标：住院期间无深静脉血栓、压疮、感染加重等并发症发生；血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L；血压控制在130-150/80-90mmHg；骨折顺利愈合。计划：密切监测生命体征、血糖、血压及病情变化，遵医嘱使用抗凝药物，加强基础护理，指导功能锻炼，定期复查相关指标。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素。入院时患者静息痛NRS7分，咳嗽时NRS8分，及时记录并报告医生。2.药物镇痛：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h，疼痛剧烈时（NRS≥6分）临时予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射。用药后30分钟评估疼痛评分，观察药物不良反应。入院当日14：00患者疼痛评分仍为7分，遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，15：00复查NRS降至4分。3.非药物镇痛：（1）体位护理：协助患者取右侧卧位，左下肢垫软枕，保持髋关节中立位，避免骨折端移位加重疼痛。（2）局部冷敷：入院前24小时内予左髋部冷敷，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，减轻局部肿胀和疼痛。24小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）分散注意力：与患者聊天，播放其喜欢的戏曲，指导深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。（4）减少诱发因素：护理操作时动作轻柔，避免触碰左髋部，咳嗽时协助患者用双手按压左髋部，减轻疼痛。经过护理，入院48小时后患者静息痛NRS降至2分，咳嗽时NRS降至3分。（二）呼吸道护理干预1.有效咳嗽咳痰指导：示范并指导患者进行有效咳嗽，即取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。因患者卧床，协助其取半坐卧位（床头抬高45°），背后垫软枕支撑。2.雾化吸入：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液20ml+盐酸氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化时协助患者调整体位，观察有无呛咳、呼吸困难等不良反应。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔。3.体位引流与拍背：根据胸部CT显示双肺下叶感染，每日定时协助患者取头低足高位（床头抬高-15°），配合左侧卧位、右侧卧位交替，每次15-20分钟，每日2次。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，拍背后指导患者咳嗽咳痰。4.病情监测：密切观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量。监测体温、呼吸、SpO₂，每日4次。遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注q12h抗感染治疗。入院第3天，患者痰液变稀薄，每日咳痰量约15ml，能顺利咳出，双肺湿性啰音较前减少，SpO₂维持在97%-98%，体温波动在36.8-37.1℃。（三）躯体活动障碍护理干预1.皮牵引护理：入院后遵医嘱予左下肢皮牵引，重量3kg。保持牵引绳伸直，牵引砝码悬空，不得着地或随意增减重量。观察牵引部位皮肤情况，有无红肿、破损，每日用75%酒精消毒牵引针眼周围皮肤2次。协助患者更换体位时，保持牵引方向不变，避免牵引脱落。2.功能锻炼指导：（1）踝泵运动：指导患者主动进行踝关节的背伸和跖屈运动，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日4次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。（2）股四头肌收缩训练：指导患者绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-20次，每日3次，增强肌肉力量。（3）床上翻身训练：协助患者以轴线翻身法进行左右翻身，每2小时一次，翻身时一手托住患者左髋部，另一手托住肩部，避免骨折端移位。（4）健侧肢体活动：鼓励患者进行健侧肢体的自主活动，如屈伸膝关节、髋关节，抬高等，维持健侧肢体功能。3.辅助器具使用：予患者使用翻身枕、海绵垫，保持舒适体位，减轻局部压迫。指导患者使用床头呼叫器，有需求时及时呼叫医护人员。术前患者能自主完成踝泵运动和股四头肌收缩训练，配合协助完成床上翻身。（四）皮肤护理干预1.皮肤评估：每日早晚各评估一次患者全身皮肤情况，重点检查骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部、左髋部）的皮肤颜色、温度、完整性及有无压红、硬结。使用压疮风险评估量表（Braden量表）每周评估2次，入院时评估得分为18分，属于低风险，但仍加强护理。2.翻身与体位护理：每2小时协助患者轴线翻身一次，记录翻身时间和体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位垫软枕或气垫圈，减轻局部压力。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。3.皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，水温38-40℃，擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤。保持会阴部清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁会阴部2次，预防感染。住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（五）营养护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，白蛋白34g/L，血红蛋白125g/L，食欲差，进食量减少。结合患者糖尿病、高血压病史，制定低糖、低盐、高蛋白、高维生素的饮食计划。2.饮食指导：向患者及家属讲解营养支持的重要性，指导家属准备易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、豆腐、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花等）、水果（苹果、香蕉等，注意控制量）。每日保证蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg，总热量约25-30kcal/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免过饱。监测餐后血糖，根据血糖情况调整食物种类和量。3.营养支持：患者进食量仍不足时，遵医嘱予肠内营养制剂（糖尿病专用型）500ml口服，分2次服用。每周复查血常规、生化指标，监测营养状况变化。入院第7天，患者食欲明显改善，进食量恢复至平时的3/4，复查白蛋白35.5g/L，血红蛋白128g/L。（六）心理护理干预1.沟通与倾听：每日主动与患者沟通交流，时间不少于30分钟，耐心倾听患者的主诉和担忧。针对患者担心手术效果及预后的问题，详细介绍手术方法、术后康复过程及成功案例，减轻患者顾虑。2.环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。根据患者喜好摆放书籍、照片等，增加病房的温馨感。3.睡眠护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻柔音乐。必要时遵医嘱予艾司唑仑片1mg口服助眠。入院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，夜间睡眠时间达6-7小时。（七）并发症预防护理干预1.深静脉血栓预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周2cm外，交替注射。每日观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围（髌骨上15cm、髌骨下10cm），记录差值。指导患者坚持踝泵运动、股四头肌收缩训练，促进下肢血液循环。每周复查D-二聚体，入院第7天D-二聚体0.6mg/L，双下肢腿围无明显差异，无深静脉血栓发生。2.血糖血压监测与控制：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化。遵医嘱调整降糖药物剂量，患者血糖控制在空腹6.2-7.3mmol/L，餐后2小时8.1-9.5mmol/L。每日监测血压4次，保持血压稳定在130-145/80-88mmHg，继续规律服用降压药物，未出现血压异常波动。3.感染控制：严格执行无菌操作，静脉输液时注意穿刺部位皮肤消毒，更换输液器每日1次。观察患者体温、血常规、CRP变化，遵医嘱使用抗感染药物，疗程10天。入院第10天，复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，CRP15mg/L，肺部感染控制良好。4.骨折愈合监测：术前定期复查左髋关节X线片，观察骨折端位置变化。术后指导患者循序渐进进行功能锻炼，避免过早负重。遵医嘱予碳酸钙D3片600mg口服qd、骨化三醇胶丸0.25μg口服qd，促进骨折愈合。五、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.疼痛管理方面：采用药物与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛并调整护理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，为后续呼吸道护理和功能锻炼奠定了基础。患者入院48小时内疼痛评分降至3分以下，达到了预期目标。2.呼吸道护理方面：通过雾化吸入、体位引流、拍背及有效咳嗽指导等综合措施，患者痰液黏稠度降低，咳痰量减少，肺部感染得到及时控制，未发生呼吸衰竭等严重并发症。入院第3天痰液性状及肺部啰音明显改善，SpO₂维持在正常范围。3.并发症预防方面：严格落实深静脉血栓、压疮等并发症的预防措施，密切监测病情变化，患者住院期间未发生深静脉血栓、压疮、感染加重等并发症，血糖、血压控制稳定，护理效果良好。（二）护理不足与原因分析1.功能锻炼指导的细