围术期瞳孔变化及其意义

围术期瞳孔变化及其意义n患者，女性，53岁n诊断“右侧大脑中动脉未破裂动脉瘤”，n拟在全麻下行数字减影造影术(DSA)下右侧大脑中动脉动脉瘤弹簧圈栓塞术。n患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼疾、眼手术史。无术前用药，n入室时HR83次／分，NIBP142／80mmhg，SpO298％。麻醉前检查双侧瞳孔等大，直径约3mm。n麻醉诱导：咪达唑仑4mg、依托咪酯30mg、瑞芬太尼120ug、顺式阿曲库铵15mg、地塞米松10mg、盐酸戊乙奎醚0．2mg，药物充分起效后行气管插管。诱导后BPl22／65mmHg，HR64次／分，静脉持续输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935B行头颅Dyna-CT检查，未显示颅内出血，双侧颈内动脉、椎动脉造影未发现明显出血或血栓形成，手术顺利C术毕瞳孔状态同前，复查头颅Dyna-CT仍未见异常。术后12min患者清醒，遂拔出气管导管。拔管后检查左侧瞳孔直径约5mm，右侧直径约4mm。D恢复室观察30min后，患者神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无头痛、视物模糊等不适，未出现神经系统常见病理征，送返病房。次日随访，患者双侧瞳孔等大、等圆，4d后出院A麻醉诱导后5min左侧瞳孔直径约6mm，右侧瞳孔直径约2mm，均为规则圆形，双侧瞳孔对光反射减弱全身麻醉后单侧瞳孔散大01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小结目录CONTENT眼球的基本结构n

眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。n

瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。瞳孔的生理n

瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。n

是光线进入眼内的门户。n

在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。瞳孔的生理n

虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌n

瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳n

瞳孔开大肌：放射状排列

，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳n

二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。n

调节不同光照环境下进入眼内的光线量。瞳孔的对光反射n

强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大，这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。n

照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射；n

照射一侧对侧瞳孔缩小，

称为间接对光反射；n

对光反射的中枢在中脑。瞳孔的大小n

瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。n

瞳孔的变化范围可以非常大：1～9mmn

正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm瞳孔扩大：直径>5mm瞳孔缩小：直径<2mmn

The

pupil

of

the

human

eye

varies

from

roughly

2

mm

in

diameter

in

bright

daylight

to

roughly

8

mm

in

diameter

in

total

darkness

(Fig.

1).

It's

during

mesopic

(intermediate

lighting

conditions

using

rods

and

cones)

and

scotopic

vision

(dark

lighting

using

only

rods)

that

the

higher-order

aberrations

come

out

to

play.瞳孔不等大n

两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内，如>0.5

mm

为瞳孔不等大。n

但如果双眼瞳孔直径相差

0.25mm～0.50mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。n

正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大

（不超过0.5mm），无临床意义。影响瞳孔大小的生理与物理因素对光反射 瞳孔变化 变化走向婴儿、新生儿

对光反射较迟钝

瞳孔较小，>1岁瞳孔逐渐变大2～10岁 对光反射灵敏 4～5mm少年时期、青春期时期对光反射灵敏瞳孔最大40～50岁3～3.5mm，大部分人瞳孔变形，少数人双侧瞳孔轻度不等大；50～60岁调节反射开始迟钝

2～3mm，多数人瞳孔变形，部分人双侧瞳孔不等大>60岁，对光反射和调节反射均有显著降低甚至丧失2～2.5mm，少数仅为1.5mm，影响瞳孔大小的生理与物理因素n

光线

光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。n

注视目标

目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。n

虹膜的色素含量

越淡，瞳孔越大。n

精神状态

过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。n

屈光

近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。n

性别

女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。n

睡眠

闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡。n

呼吸

深呼吸时瞳孔缩小

。病理性瞳孔扩大一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外，常见于：n

药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；n

神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；n

濒死状态等。病理性瞳孔扩大二.单侧瞳孔扩大n

麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；n

痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；n

其他：

Adie综合征。病理性瞳孔缩小一.双侧瞳孔缩小n

药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；n

神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合

征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。病理性瞳孔缩小二.单侧瞳孔缩小n一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;n

Homer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。瞳孔的检测方法01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小结目录CONTENT麻醉下的瞳孔n

全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。n

I～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期，瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。n

麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。n

吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。麻醉下的瞳孔n

局部麻醉球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大。麻醉药及辅助药对瞳孔大小的影响n

乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。n

硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。n

阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，全身麻醉药如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物可引起瞳孔缩小。地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大。n

抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、肾上腺素等可使瞳孔散大。阿片类药物残留l

阿片类药物导致的低氧和

高碳酸血症，同时瞳孔直

径缩小（2-3mm），光反射

减弱但未消失，呈非线性

相关。瞳孔及光反射的检

查有助于评估阿片类药物

的效应l

但在全身麻醉患者，由于全身麻醉本身使瞳孔缩小，仅瞳孔大小不能预测阿片类药物的效应Pupillary

Effects

of

High-dose

Opioid

Quantified

with

Infrared

Pupillometry

Anesthesiology

2014;

121:1037-44n

布托啡诺(0.3ug/kg)的缩瞳作用比芬太尼(1ug/kg)小，建议用于白内障及对扩瞳剂反应不佳的患者。n

盐酸戊乙奎醚在全身麻醉术前应用0.01mg/kg的在强化镇静、抑制腺体分泌的同时，对患者眼部无

明显瞳孔散大作用，无明显升高眼压现象。适合

于手术创伤大、年龄大、术后需完全遮盖眼部及

术前未作青光眼排除实验的患者。但有使用0.2mg/kg盐酸戊乙奎醚后出现单侧瞳孔散大的病

例（见后）。n

静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg

(10min泵注完

毕)。结果对照组和老年组于输注后20min眼内压降低，老年组降幅更大。而泵注10min时两组瞳孔均缩小，20min时老年组较对照组扩大,这种作用由a2受体抑制交感神经兴奋性产生沈国昌楼小侃张岚,静脉注射右美托咪定对成年和老年人眼内压和瞳孔大小的影响,中华老年医学杂志,2014,33(6),646-647与术后疼痛有关NRS：数字疼痛强度量表谢海李艳吴多志周期陈勇马乃全，瞳孔直径变化对术后疼痛评估的价值，临床麻醉学杂志2016,(2)，134-138结论：ΔPD（瞳孔直径pupillarydiameter）比ΔSBP、ΔHR对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性,是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标与术后疼痛有关n

通过瞳孔扩张反射

(

PDR)

评估疼痛：瞳孔直径(PD)变化受交感神经和副交感神经张力的影响，当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高，引起神经反射性瞳孔扩张。n

ΔPD

比传统的

ΔSBP、ΔHR

对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性，当

ΔPD≥41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当

ΔPD<41.3%时可判别疼痛感受并未发生变化，敏感度为

80.0%，特异度为

93.5%。ΔPD

是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标。01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小结目录CONTENTn患者，女性，53岁n诊断“右侧大脑中动脉未破裂动脉瘤”，n拟在全麻下行数字减影造影术(DSA)下右侧大脑中动脉动脉瘤弹簧圈栓塞术。n患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼疾、眼手术史。无术前用药，n入室时HR83次／分，NIBP142／80mmhg，SpO298％。麻醉前检查双侧瞳孔等大，直径约3mm。n麻醉诱导：咪达唑仑4mg、依托咪酯30mg、瑞芬太尼120ug、顺式阿曲库铵15mg、地塞米松10mg、盐酸戊乙奎醚0．2mg，药物充分起效后行气管插管。诱导后BPl22／65mmHg，HR64次／分，静脉持续输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935B行头颅Dyna-CT检查，未显示颅内出血，双侧颈内动脉、椎动脉造影未发现明显出血或血栓形成，手术顺利C术毕瞳孔状态同前，复查头颅Dyna-CT仍未见异常。术后12min患者清醒，遂拔出气管导管。拔管后检查左侧瞳孔直径约5mm，右侧直径约4mm。D恢复室观察30min后，患者神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无头痛、视物模糊等不适，未出现神经系统常见病理征，送返病房。次日随访，患者双侧瞳孔等大、等圆，4d后出院A麻醉诱导后5min左侧瞳孔直径约6mm，右侧瞳孔直径约2mm，均为规则圆形，双侧瞳孔对光反射减弱全身麻醉后单侧瞳孔散大原因分析瞳孔不等大病理性患侧瞳孔散大动眼神经损伤视神经损伤瞳孔括约肌麻痹患侧瞳孔缩小颈交感神经麻痹其它原因药理性脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及脑炎等导致中脑动眼神经核损伤时，以颈总动脉阻塞导致虹膜缺血等原因也可导致双侧瞳孔不等大。陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935原因分析瞳孔不等大病理性药理性瞳孔散大抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等拟肾上腺素药麻黄碱、肾上腺素等瞳孔缩小阿片类药如吗啡、芬太尼等全身麻醉药如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物陈辉，李斌本等，全身麻醉后单侧瞳孔散大一例.临床麻醉学杂志.2013,29(9)935n

通常情况下，全身应用药物导致瞳孔变化应为双侧一致，但也有造成双侧不等大的报道[1]。这可能是由于支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，或在全身麻醉药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致所致。n

据报道，单侧鼻腔内使用肾上腺素以及雾化吸入异丙托溴铵均可导致单侧瞳孔散大[2.3]原因分析[1]李钢，程良道，周群．全凭静脉麻醉中单侧瞳孔散大1例报告．实用临床医学(江西)，2010，11(7)：3．[2]JindalM，SharmaN，ParekhN．Intraoperativedilatedpupilduringnasalpolypectomy．EurArch0torhinolaryngol，2009，266：1035—1037．[3]SharmaNS，OoiJL，PapalkarD，eta1．Phamlacologicalmy—driasissecondarytoipratropiumbromide：acauseofunilateraldilatedpupil．JClinNeurosci，2008，15(3)：320—321．局部用药惹的事n

幼儿术前鼻孔局部给与了阿托品作为术前用药，单侧

瞳孔散大：1.咳嗽、擦鼻子

2.通过鼻泪管逆行至结膜囊，面罩加压给氧促进药物移行。n

利多卡因1.5ml行左眼鼻睫状神经阻滞麻醉：利多卡因有轻度抗胆碱作用。局部注射后，药物弥散至虹膜从

而导致瞳孔散大。患者本身对利多卡因呈高敏性，故

低于常用量时就表现出较强的药理作用。Adie瞳孔n

强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。不必要的恐慌？n

虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示着轻微或危及生命的神经损伤。n

一些患者不得不中断手术，转运到放射科，进行CT或MRI检查。n

建议瞳孔检查成为常规麻醉术前访视的一部分。n

术中术后间断检查瞳孔。术前即存在瞳孔不等大n

45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术。术前有右

眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损。存在瞳孔不等大（右侧>左侧2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常。未使用麻醉前用药，麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反射及间接对光反射均阴性。左瞳孔为2mm，光反射正常。苏醒后约1h，右侧瞳孔回复至术前大小。n

术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。n

瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经

机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气

管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断。n

Effect

of

anesthesia

in

a

patient

with

pre-existing

anisocoria.Aceto

P,Perilli

V,Vitale

E

et

al.Eur

Rev

Med

Pharmacol

Sci.2011:15(2):211-3.鞘内注射舒芬太尼致瞳孔缩小n

腰麻：0.75布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1ml+舒芬太尼（0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。n

监测穿刺前和注药后各时间点的瞳孔直径和BIS。n

舒芬太尼增加到5ug和7.5ug时，瞳孔缩小，但未见血液动力学明显变化、呼吸抑制、过度镇静和恶心呕吐，BIS也无明显变化。n

提示瞳孔直径变化可能是蛛网膜下腔注射舒芬太尼中枢性作用的早期反映，且此效应与舒芬太尼剂量有关。这种缩瞳反应对舒芬太尼向头侧扩散具有较灵敏的指示作用。n

蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼混合布比卡因对下腹部手术患者瞳孔直径和脑电双频指数的影响.王懿春,郭曲练,王锷等.中华麻醉学杂志,2007,27(4):：316-318.硬膜外麻醉致瞳孔缩小：霍纳综合征n

霍纳综合征作为硬膜外麻醉的一种罕见并发症，多见于产科患者，最早由Kepes等在1972年报道。一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳综合征的情况进行的调查研究分析发现其发病率达0.4%～2.5%。n

这种霍纳综合征是一种自限性、可逆性的并发症。n

其发生原因包括麻药向头端扩散阻滞了支配眼面部的交感神经、硬膜外导管置入硬膜下腔后高平面交感神经阻滞、高比重局麻醉药应用、注药速度过快容量过大、硬膜外腔压力变化等相关因素。丘脑下部睫状脊髓交感中枢颈上交感神经节效应器一级神经元二级神经元三级神经元瞳孔开大肌汗腺血管睑板肌、眼眶肌表现：瞳孔缩小，睑下垂不明显，无眼球凹陷，偏身无汗。见于：丘脑下部、脑干、上颈髓的肿瘤、炎症、血管病变、外伤等。中枢性霍纳综合征完全性霍纳综合征典型表现：瞳孔缩小（瞳孔开大肌瘫痪）、上睑下垂及眼裂变小（睑板肌瘫痪）、眼球下陷（眼眶肌瘫痪）、颜面潮红（血管扩张）、面部无汗（汗腺分泌障碍）。见于：甲状腺肿瘤、颈部淋巴结转移瘤、肺尖肿瘤、咽后部肿瘤、颈肋外伤等。周围性霍纳综合征表现与经典霍纳综合征相似，但无出汗障碍。见于：颈内动脉瘤、眶上裂、眶内病变。临床罕见。Horner综合征（霍纳综合征）颅脑损伤患者的瞳孔观察n

双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏：损伤较轻；n

一侧瞳孔散大，光反应消失：颅内血肿或脑挫裂伤n

双侧瞳孔缩小并固定，形状规则，光反应弱：蛛网膜下腔出血并波及桥脑；n

一侧瞳孔由小变大，光反射消失：继发性出血或脑水肿；n

瞳孔由小变大而固定不变时：脑干受损；n

双侧瞳孔极度缩小呈针孔样，光反应消失,：桥脑损伤；n

伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失：动眼神经损伤；若直接光反应消失而间接存在：视神经损伤;n

先一侧散大后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定：深昏迷、颅内高压和脑疝的形成。病例：眼部超声判断颅内压力n

患者，女，67岁，诊断：鞍区占位，颅咽管瘤，行开颅探查鞍区占位病变切除术。n

15:30入PACU，血压145/95mmHg，瞳孔正常，期间血压最高160mmHg/90mmHg，间断予药物降压，16:30恢复自主呼吸，予以试脱机，17:00发现右侧瞳孔突然散大，眼部超声发现视神经鞘增宽约6.4mm。n

遂通知外科医生行CT检查示：

右侧额叶大量出血，再次入手

术室行右侧额叶血肿清除及去

骨瓣减压术。结论：对于颅脑损伤的患者,应用床旁超声测量ONSD能准确预测颅内压力变化,该操作简单易行,值得临床推广。视神经鞘(ONSD)n

ONSD判断颅内压机制：颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液过多进入ONSD内，引起其水肿肿胀，直径增大。n

Soldatos等对32例严重颅脑损伤的患者中ONSD与ICP的相关性进行研究,发现ONSD与ICP存在高度相关性SOLDATOST,KARAKITSOSD,CHATZIMRCHAILK,etal.Opticnervesonographyinthediagnosticevaluationofadultbraininjury[J].CritCare,2008,12(3):67-69.视神经鞘(ONSD)n

测量视网膜边缘后3mm处的阴影。ONSD直径>5mm与颅

内压增高的相关性最好。嗜铬细胞瘤n

一例术中发现的隐匿性嗜铬细胞瘤。n

术中患者出现双侧瞳孔扩大至8mm，对光反射消失。然而术中并未使用血管活性药物，因此这可能是因为血液循环中高浓度的儿茶酚胺过度刺激虹膜所致。n

术后早期由于疾病本身、肾上腺素及去甲肾上腺素

的使用，导致瞳孔散大。随着血容量的补充、药物

使用减少,瞳孔逐渐恢复正常n

Bilateral

dilated

nonreactive

pupils

during

surgery

in

patient

with

undiagnosed

pheochromocytoma.

Larson

MD,

Herman

WC.

Anesthesiology.

1992

Jul;77(1):200-2.体外循环后瞳孔变化--

脑部并发症n

体外循环手术引起脑部并发症的主要原因为缺血缺氧性脑病和脑栓塞n

主要原因：l

体外循环中流量不足，灌注压低l

人工肺氧合不良造成低氧血症l

上腔静脉引流不畅引起脑水肿l

术中二氧化碳过低，脑血管收缩，脑血流减少l

术中血栓、气栓、赘生物脱落栓塞体外循环下的瞳孔变化n

体外循环导致17%～53%的患者出现瞳孔扩大，并且不受机器内给予芬太尼的影响。n

转机5分钟后瞳孔扩大最明显。n

原因为转机导致交感神经反射和低温。Pupil

changes

during

cardiopulmonary

bypass.

Fletcher

GC,

Asbury

AJ,

Brown

JH.

Br

J

Anaesth.1996

Jan:76(1):20-2失血性休克瞳孔散大n

大量失血休克引起者多为双侧同时散大，是由于严重低灌注及血液稀释引起脑缺血缺氧所致，如能及时纠正休克，意识及瞳孔均能恢复[1]n

麻醉医生有时对于手术患者术中失血量估计不足，术中患

者失血性贫血，导致血液性缺氧，脑组织缺氧时间长可致

细胞中毒性脑水肿。n

因