压疮早期识别与诊断标准

压疮早期识别与诊断标准第一章压疮的隐形威胁——为什么要早识别?压疮是临床护理中最常见却最容易被忽视的健康隐患。它可能在短短数小时内形成,却需要数周甚至数月才能愈合。更令人担忧的是,一旦发展到晚期,压疮不仅给患者带来难以忍受的痛苦,还可能引发严重的全身性感染,甚至危及生命。压疮是什么?压疮,又称压力性损伤或褥疮,是由于局部组织长期受压,导致血液循环障碍,皮肤及深层组织缺血缺氧而发生的坏死性损伤。当身体某一部位持续受压超过2小时,局部毛细血管就会因压力过大而闭合,组织得不到充足的血液供应,细胞开始缺氧死亡。压疮的发展往往是一个渐进的过程。最初可能只是皮肤表面出现淡红色斑点,这是组织损伤的早期信号。如果此时不加干预,损伤会迅速向深层发展,从表皮、真皮逐步侵犯到皮下脂肪、肌肉,甚至深达骨骼。谁是高危人群?长期卧床者老年人、重症患者、脊髓损伤患者因长期卧床或坐轮椅,局部持续受压,是压疮的最高危人群。短期卧床者术后患者、骨折固定患者、佩戴支具的年轻人,虽然卧床时间较短,但若护理不当也可能快速发生压疮。特殊体质者失禁患者(皮肤长期潮湿浸渍)、营养不良者(皮肤修复能力差)、感觉障碍者(无法感知疼痛预警)风险显著升高。尾骨是压疮最高发部位骶尾部由于骨骼突出、软组织薄弱、承受体重压力大,是压疮最常见的发生部位,占所有压疮的60%以上。压疮的好发部位了解压疮的好发部位是早期识别的基础。不同体位下,身体承受压力的部位各不相同,这些骨骼突出、软组织较少的区域最容易发生压疮。仰卧位高危区后脑勺(枕骨)肩胛骨手肘(鹰嘴)骶尾部(最高危)脚后跟侧卧位高危区耳廓肩峰侧部髋部(大转子)膝关节内外侧内外踝骨坐位高危区坐骨结节臀部骨突出部肩胛骨下角足底(长期垂足)早期压疮的关键警示信号早期压疮的识别需要敏锐的观察力和专业的判断能力。以下是三个最重要的预警信号,一旦发现任何一项,都应立即采取干预措施。1指压不变白的红斑这是压疮最早期也是最关键的征象。正常皮肤受压后会暂时变白,松开后迅速恢复红色。但当出现压疮时,按压红斑部位后红色不会消退,这提示皮下组织已经受损,血管无法正常收缩舒张。这种红斑通常边界清晰,可能伴有轻微肿胀。2局部硬结与温度异常触摸时感觉到局部皮肤变硬、变厚,或出现海绵样硬结,这是组织水肿和炎症反应的表现。同时,受损区域的温度可能异常升高(炎症期)或降低(缺血严重),与周围正常皮肤形成明显对比。3患者主观不适症状有感觉的患者可能主诉局部疼痛、针刺感、麻木或瘙痒。这些症状往往出现在皮肤可见损伤之前,是组织缺血的早期预警。对于感觉障碍的患者,则需要通过细致的皮肤检查来发现问题。真实案例:年轻妈妈因长期坐卧哺乳导致3度压疮28岁的新手妈妈李女士,产后为了方便夜间哺乳,长期保持半坐卧姿势。由于过度疲劳和缺乏护理知识,她忽视了臀部持续受压的风险。两周后,李女士发现坐骨部位皮肤破溃,疼痛难忍。就医时已发展为3度压疮,创面深达皮下脂肪层,需要长期换药治疗和后续的皮瓣修复手术。整个治疗过程持续了近4个月,不仅给李女士带来身体痛苦,还严重影响了她照顾宝宝的能力。警示:压疮绝非老年人的专属疾病。任何人在护理不当的情况下都可能发生压疮,尤其是产后、术后等特殊时期的年轻人群,更应提高警惕。第二章压疮的诊断标准与分期准确的分期诊断是制定治疗方案的基础。国际上通行的压疮分期系统由美国国家压疮咨询小组(NPUAP)和欧洲压疮咨询小组(EPUAP)共同制定,根据组织损伤的深度将压疮分为四个主要期别,并增加了两个特殊分类。正确的分期不仅有助于评估病情严重程度,更能指导临床选择最合适的治疗方法和护理措施,预测愈合时间和可能出现的并发症。国际权威分期标准(NPUAP/EPUAP)第一期:皮肤完整期皮肤尚未破损,但出现持续性红斑,指压后不变白。可能伴有局部水肿、硬结,皮肤温度升高或降低。深色皮肤可能不显红色,但可见皮肤颜色变化。此期如能及时干预,通常可在1-2周内完全恢复。第二期:部分皮层缺损期表皮和部分真皮层缺损,呈现浅表溃疡,创面呈粉红色或红色,湿润。可能表现为完整或破裂的血清性水疱。此期愈合需2-4周,需要专业伤口护理。第三期:全层皮肤缺损期全层皮肤缺损,皮下脂肪组织可见,但骨骼、肌腱、肌肉尚未暴露。可能出现潜行、隧道或窦道。腐肉或焦痂可能覆盖创面部分区域。愈合时间通常需数月,常需外科清创。第四期:全层组织缺损期全层组织缺损,骨骼、肌腱或肌肉外露可见。常有腐肉或焦痂,常伴潜行、隧道形成。极易发生骨髓炎等严重感染,愈合极其困难,可能需要皮瓣移植等外科手术,部分患者可能终生无法完全愈合。中国临床常用分期补充在国际标准的基础上,中国临床实践中常采用更细化的五期分类法,增加了对不可分期压疮的识别,使分期体系更加完善和实用。五期分类系统第一期:瘀血红润期第二期:炎性浸润期第三期:浅度溃疡期第四期:深度溃疡期不可分期:焦痂或腐肉覆盖,无法判断实际深度这种分类方法更符合中国临床医护人员的认知习惯,有助于护理记录的规范化和治疗方案的标准化。深部组织损伤(DTI)这是一种特殊类型的压疮,皮肤表面可能完整或仅有小水疱,但皮下已出现紫色或栗色的变色区域,提示深层软组织因强烈或长时间压力或剪切力而受损。DTI极具欺骗性,表面看似轻微,但可能在数小时至数天内迅速进展为严重的全层组织缺损,需要高度警惕和密切监测。诊断辅助检查准确的压疮诊断不能仅依靠肉眼观察,还需要结合多种辅助检查手段,全面评估感染程度、组织损伤范围和患者整体状况。微生物学检查创面分泌物细菌培养和药敏试验是诊断感染、指导抗生素使用的金标准。必要时进行组织活检,排除恶变可能,明确深部感染病原体。血液学检查全血细胞计数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6等炎症指标,评估全身感染程度和炎症反应强度。血清白蛋白、前白蛋白评估营养状况。影像学检查X线平片用于筛查骨质破坏;CT扫描能清晰显示骨骼和软组织损伤范围;MRI对软组织分辨率最高,可早期发现深部感染和骨髓炎,是最准确的影像学评估手段。临床建议:对于3期及以上压疮,尤其是伴有全身感染征象的患者,建议完善上述全套检查,制定个体化的综合治疗方案。压疮分期视觉图解从第一期的红斑到第四期的深部组织坏死,压疮的进展是一个连续的病理过程。每个阶段的特征和治疗策略各不相同,准确识别分期是成功治疗的第一步。压疮感染的临床表现压疮一旦发生感染,不仅会延缓愈合,还可能引发严重的全身性并发症。识别感染的早期征象,及时采取抗感染治疗,是降低死亡率的关键。局部感染征象创面表现:红肿范围扩大,边界不清,皮肤温度显著升高,触痛明显加重分泌物改变:渗液增多,颜色由清亮变为浑浊,出现脓性分泌物,伴有恶臭组织变化:坏死组织增多,创面颜色变暗,肉芽组织苍白脆弱,创面持续扩大加深愈合停滞:原本正在愈合的创面突然停止收缩,或已形成的新生上皮破溃脱落全身感染征象发热:体温>38.5℃,可能伴有寒战、盗汗心率加快:心率>90次/分,呼吸急促精神症状:意识模糊、嗜睡、烦躁不安消化道症状:食欲减退、恶心呕吐、腹泻血液学改变:白细胞升高或降低,炎症指标显著升高特别警示:老年人和免疫力低下患者可能不出现典型发热,仅表现为精神状态改变或食欲下降,更需警惕。第三章科学护理与早期干预压疮的预防和治疗是一项系统工程,需要医护人员、患者和家属的共同努力。科学的护理方法和及时的早期干预,可以显著降低压疮的发生率,促进已形成压疮的愈合。研究表明,通过规范的预防措施,90%以上的压疮是可以避免的。即使已经出现早期压疮,如果能在24小时内实施有效干预,也能阻止其向更严重阶段发展。早期识别后的第一步:绝对减压立即解除压力一旦发现压疮征象,首要任务是立即解除患处压力,避免继续受压导致损伤加重。使用软枕、泡沫垫等支撑物,将受压部位悬空,确保该区域完全不再承受任何压力。制定翻身计划建立规律的翻身时间表,一般患者每2小时翻身一次,高危患者需要每1-1.5小时翻身一次。夜间也不能忽视,必须设定闹钟提醒,保证翻身频率。记录与监测建立翻身记录表,详细记录每次翻身的时间、体位和皮肤状况。使用相机拍照记录压疮变化,便于评估干预效果和及时调整护理方案。减压是压疮治疗的核心,所有其他治疗措施都必须建立在有效减压的基础上。如果不能有效减压,再先进的敷料和药物也无法促进愈合。翻身技巧与体位选择正确的翻身技巧不仅能有效减压,还能避免摩擦力和剪切力造成的二次损伤。以下是临床证实最有效的翻身方法和体位选择原则。0130度侧卧倾斜法这是国际公认的最佳减压体位。患者侧卧约30度,避免直接侧卧90度导致髋部压力过大。在背部和髋部下方垫软枕支撑,使骶尾部完全悬空,压力分散到背部和臀部的大面积区域。02骨突部位软枕保护在所有骨突出部位之间放置软枕,如双膝之间、双踝之间、腋下等,避免骨骼直接接触床面或相互挤压。软枕应选择高密度海绵或专用减压枕,避免使用过硬或过软的枕头。03使用翻身单辅助在患者身下铺设翻身单(或大浴巾),翻身时通过拉动翻身单移动患者,而不是直接拖拉患者身体。这能显著减少皮肤与床单之间的摩擦力和剪切力,保护脆弱的皮肤。04抬高床头不超过30度床头抬高角度不宜超过30度,因为角度过大会增加骶尾部的剪切力。如因病情需要抬高床头(如呼吸困难、胃食管反流),应在骶尾部下方垫减压垫,并缩短该体位维持时间。皮肤护理要点健康的皮肤是抵御压疮的第一道防线。科学的皮肤护理能够增强皮肤的防御能力,减少外界刺激对皮肤的损害。温和清洁每日用温水(37-40℃)和pH中性沐浴露清洁皮肤,动作轻柔,避免用力搓洗。清洁后用柔软毛巾轻拍吸干水分,不要来回擦拭。特别注意皮肤皱褶处的清洁和干燥。保持干爽及时更换污染的衣物、床单和护理垫,避免皮肤长期处于潮湿环境。失禁患者应使用高吸水性尿垫,每次排泄后立即清洁更换。必要时使用皮肤保护膜隔离排泄物。科学保湿清洁后使用专用保湿霜或润肤乳,锁住皮肤水分,增强皮肤屏障功能。选择无香料、低刺激的医用护肤品。避免使用酒精类消毒剂,因其会使皮肤过度干燥。特别提醒:已出现红斑或破溃的部位,禁止按摩!按摩会加重组织损伤,导致病情恶化。营养支持与促进循环良好的营养状况是组织修复的物质基础,充足的血液循环是组织愈合的必要条件。营养不良和循环障碍是压疮难以愈合的两大主要原因。蛋白质摄入蛋白质是组织修复的核心材料。建议每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg体重,优质蛋白质占50%以上。富含优质蛋白的食物包括:瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等。必要时补充蛋白粉或氨基酸制剂。维生素与微量元素维生素C促进胶原蛋白合成,建议每日500-1000mg;维生素A促进上皮修复,每日10000-25000IU;锌促进伤口愈合,每日15-30mg。多吃新鲜水果蔬菜,必要时口服复合维生素。充足能量供应保证每日总能量摄入30-35kcal/kg体重。少食多餐,提高摄食量。对于进食困难的患者,考虑鼻饲或肠外营养支持,确保营养供给。促进血液循环鼓励和协助患者进行主动或被动运动,每日2-3次,每次10-15分钟。包括关节活动、肌肉收缩舒张等,促进全身和局部血液循环,预防肌肉萎缩和关节僵硬。避免按摩已有红斑的部位。预防性敷料与减压工具合理使用减压工具和预防性敷料,可以显著降低高危部位的压力,减少压疮发生率。不同的工具适用于不同的风险等级和部位。基础减压工具软枕、海绵垫是最基础也最重要的减压工具,成本低、使用方便。选择厚度5-10cm的高密度海绵,放置于骨突出部位,分散压力。交替充气床垫高风险患者的首选,通过气囊交替充放气,持续改变身体受压部位,模拟翻身效果。选择充气周期6-10分钟的床垫,效果最佳。记忆棉减压垫高密度记忆棉能根据体温和压力自动塑形,均匀分散压力。适用于轮椅使用者和中度风险患者,需选择厚度至少8cm的医用级记忆棉。预防性硅胶泡沫敷料贴在骶尾部、脚后跟等高危部位,减少摩擦和剪切力,同时提供一定的减压效果。每3-7天更换一次,观察敷料下皮肤状况。禁用橡胶圈、气圈等环形减压工具-这类工具虽然能悬空中心部位,但会在环形边缘形成更高的压力,反而增加压疮风险,现已被临床禁用。早期诊断后的专业治疗一旦确诊压疮,特别是2期及以上的压疮,必须在专业医护人员指导下进行规范治疗。自行处理可能延误病情,导致不可逆的严重后果。专业评估就医时,医生会进行全面评估,包括压疮分期、感染程度、营养状况、基础疾病等,制定个体化治疗方案。清创治疗去除坏死组织、腐肉和异物,是促进愈合的关键步骤。根据情况选择外科清创、机械清创、自溶清创或生物清创。选择合适敷料根据创面状况选择:水胶体敷料(浅表干燥创面)、泡沫敷料(渗液多)、藻酸盐敷料(出血创面)、含银敷料(感染创面)等。抗感染治疗局部感染使用抗菌敷料或外用抗生素;全身感染需根据药敏结果静脉使用抗生素。重度感染可能需要外科手术彻底清除感染灶。重要提示:3-4期压疮通常需要多学科协作治疗,包括整形外科、感染科、营养科等,部分患者可能需要皮瓣移植或肌皮瓣修复手术。并发症警示压疮本身已经很严重,更可怕的是其可能引发的各种并发症。这些并发症不仅延长治疗时间,增加治疗难度,更可能直接威胁患者生命。蜂窝织炎皮下组织弥漫性化脓性感染,表现为大片红肿热痛,边界不清,进展迅速。如不及时控制,可发展为坏死性筋膜炎,死亡率高达30%。骨髓炎骨组织的严重感染,治疗极其困难,可能需要长期抗生素治疗(6-12周),甚至需要手术切除感染骨组织。复发率高,可能终生无法治愈。脓毒症与感染性休克感染扩散至全身血液循环,引发全身炎症反应综合征。表现为高热、血压下降、多器官功能衰竭,死亡率可达30-50%,是压疮最致命的并发症。马乔林溃疡恶变长期不愈合的慢性压疮(超过1年),创面边缘可能发生癌变,转化为鳞状细胞癌。恶性度高,预后差,需要广泛切除和放化疗。生命警示:一旦出现持续高热、意识改变、血压下降、呼吸困难等危险信号,必须立即送急诊抢救!压疮严重感染的视觉警示及时治疗,刻不容缓这是一例延误治疗导致的严重压疮感染病例。创面深及骨骼,伴有大量坏死组织和脓性分泌物,患者出现全身感染征象。这样的悲剧本可以通过早期识别和及时干预完全避免。从第一期红斑到第四期深部坏死,可能只需要数天时间。每一个小时的延误,都可能让治疗难度成倍增加。早期识别、及时干预,永远是最经济、最有效的策略。家属与护理人员的角色家庭护理是压疮防治体系中的重要一环。家属和护理人员掌握正确的护理知识和技能,能够及时发现问题并采取正确措施,是确保患者安全的关键。每日系统检查建立每日检查制度,按照固定顺序检查所有高危部位。使用小镜子辅助观察背部、臀部等难以直视的部位。检查内容包括:皮肤颜色、温度、硬度、有无破损渗液等。发现异常立即标记并拍照记录。规范记录与报告准备专用护理记录本,详细记录每日翻身时间、皮肤状况、饮食情况、排泄情况等。使用统一的描述语言,如"骶部出现2cm×3cm不可压性红斑",而不是模糊的"屁股有点红"。发现异常及时向医护人员报告,不要自行处理。学习正确护理技术参加医院或社区举办的护理培训课程,学习正确的翻身、清洁、换药技术。观看规范的护理操作视频,必要时请护士到家中指导。掌握基本的急救知识,如发现严重出血、呼吸困难等紧急情况的处理。避免常见误区禁忌事项:①不要自行涂抹各种"神药""偏方",可能延误治疗甚至加重感染;②不要按摩已出现红斑的部位,会加重组织损伤;③不要使用刺激性强的消毒剂(如碘酒、紫药水),会损伤新生组织;④不要随意减少翻身频率,即使夜间也要坚持。案例分享:规范护理成功逆转早期压疮患者基本信息张老先生,82岁脑梗后遗症,右侧肢体活动障碍长期卧床3周后骶尾部出现指压不变白红斑干预措施立即减压:采用30度侧卧位,骶部完全悬空,每1.5小时翻身一次皮肤护理:每日温水清洁2次,涂抹保湿霜,保持皮肤清洁干燥营养支持:增加蛋白质摄入,每日鸡蛋2个,瘦肉100g,牛奶500ml,口服维生素C片局部处理:红斑部位贴预防性泡沫敷料,避免摩擦功能锻炼:协助肢体被动活动,每日3次,每次15分钟治疗效果经过3周的规范护理,红斑逐渐变淡,指压后开始变白,皮肤温度和硬度恢复正常。第4周时红斑完全消退,皮肤恢复正常状态。整个过程中未使用任何药物,仅通过科学的护理措施就成功逆转了早期压疮。成功关键:早期发现+立即干预+规范护理+坚持不懈规范评估工具介绍科学的风险评估是压疮预防的基础。使用标准化的评估工具,能够客观量化患者的压疮风险,指导预防措施的制定。Braden量表(最常用)该量表从6个维度评估压疮风险,每个维度1-4分,总分6-23分。评分越低,风险越高。评估维度感觉知觉:对压力相关不适的反应能力潮湿程度:皮肤暴露于潮湿环境的程度活动能力:改变和控制体位的能力移动能力:改变和维持身体或肢体位置的能力营养状况:日常饮食摄入模式摩擦力和剪切力:移动时皮肤承受的机械应力风险分级与干预18-23分:低风险,基础预防措施15-17分:中度风险,加强翻身,使用减压垫13-14分:高风险,使用气垫床,每1.5小时翻身≤12分:极高风险,使用高级减压设备,每小时翻身,多学科评估建议入院24小时内完成首次评估,此后每周评估一次,病情变化时随时评估。未来趋势与指南更新随着医疗技术的发展和循证医学证据的积累,压疮防治理念和方法也在不断更新。2025年的最新临床指南融入了更多高质量研究成果,为我们提供了更科学的指导。1循证护理实践2025年指南更加强调基于高质量证据的护理决策,推荐使用RCT研究和系统综述结果指导临床实践,减少经验性护理,提高护理质量。2智能监测技术可穿戴压力传感器、智能床垫、AI图像识别等技术逐步应用于临床,能够实时监测局部压力分布、自动提醒翻身、早期识别压疮征象,提高预防效率。3个