2025 医学急危重症颅内动脉瘤护理课件

2025医学急危重症颅内动脉瘤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为神经外科急危重症护理岗位上的一名“老护理”，我常说：“颅内动脉瘤就像脑子里的‘不定时炸弹’——它可能安静潜伏多年，也可能在某个喷嚏、一次情绪波动中突然‘引爆’，瞬间改变一个家庭的命运。”根据2023年《中国颅内动脉瘤诊疗指南》数据，我国颅内动脉瘤患病率约为7%，其中破裂动脉瘤的致死率高达40%，幸存者中30%会遗留严重神经功能障碍。更棘手的是，约1/3患者首次出血后未及时救治，或因护理不当在2周内发生再出血，致死率飙升至70%。急危重症护理的核心是什么？是“与时间赛跑”的敏锐，是“防患于未然”的预判，更是“护佑生命”的温度。今天，我想用一个真实病例串起整个护理逻辑——从患者被120送进抢救室的第一刻，到出院时能握着我的手说“谢谢”，每一步护理决策都关乎生死。02病例介绍病例介绍上个月值大夜班时，急救电话突然响起：“45岁女性，突发剧烈头痛伴呕吐2小时，GCS评分13分（E3V4M6），外院CT提示蛛网膜下腔出血，怀疑颅内动脉瘤破裂！”10分钟后，患者被推进神经外科抢救室。我至今记得她的样子：蜷在平车上，双手抱头呻吟，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，但血压高达185/105mmHg，心率110次/分。家属颤抖着说：“她平时身体挺好，就是最近工作压力大，昨天和同事吵了一架，今天早上上厕所时突然喊‘头要炸了’……”急诊DSA（数字减影血管造影）证实：右侧大脑中动脉M1段动脉瘤，大小约6mm×5mm，瘤顶可见小突起（提示近期破裂）。经多学科会诊，患者于入院6小时内行“全脑血管造影+动脉瘤介入栓塞术”，术中成功置入2枚弹簧圈，瘤腔完全栓塞。术后转入神经重症监护室（NICU），由我们护理团队全程管理。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘扫描’生命信号，用耳朵‘捕捉’异常线索。”病史与诱发因素评估患者既往无高血压、糖尿病史，但近1个月因项目冲刺长期熬夜（23:00-2:00）、情绪焦虑（家属反映“总说头痛，但以为是累的”）。本次发病前有“情绪激动+用力排便”双重诱因，符合动脉瘤破裂常见触发模式。身体状况评估03神经功能：双侧肢体肌力Ⅴ级（正常），肌张力正常；颈抵抗（+）（提示蛛网膜下腔出血刺激脑膜）。02意识状态：嗜睡（呼唤能睁眼，回答简单问题但含糊），GCS评分12分（E3V4M5）。01生命体征：术后2小时，血压155/95mmHg（目标：140/90mmHg以下），心率95次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃（正常）。04疼痛评估：数字评分法（NRS）7分（“头像被钳子夹着，后脑勺最重”）。辅助检查动态追踪术后复查头颅CT：动脉瘤区无出血，原蛛网膜下腔出血灶部分吸收；血常规：血红蛋白120g/L（正常），血小板180×10⁹/L（正常）；凝血功能：PT12秒（正常），INR1.0（正常）——提示无活动性出血。心理社会评估患者清醒后反复问：“我会不会瘫痪？还能上班吗？”家属则因费用（介入手术自费部分约8万）和预后焦虑，夜间多次找医生确认“有没有后遗症”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断，每项都对应着潜在风险点：颅内压增高的危险与动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、手术创伤引起脑水肿有关（依据：患者术后嗜睡、颈抵抗阳性，血压偏高）。潜在并发症：再出血与动脉瘤栓塞术后瘤腔未完全机化、血压控制不佳、患者情绪波动有关（依据：动脉瘤破裂后2周内是再出血高峰期，患者血压仍高于目标值）。急性疼痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、手术穿刺点不适有关（依据：NRS评分7分，主诉“后脑勺胀痛”）。焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据：患者反复询问预后，家属频繁核对费用清单）。知识缺乏（特定）缺乏颅内动脉瘤术后康复、诱因预防的相关知识（依据：患者及家属对“为何不能用力排便”“血压为何要严格控制”等问题不清楚）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让每一个风险点都可控”。我们为患者制定了“72小时关键期+2周康复期”的分层目标，并细化到每小时、每天的具体措施。首要目标：预防颅内压增高，降低脑疝风险（72小时内）体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），头偏向一侧（防误吸），避免颈部扭曲（影响脑血流）。每2小时轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面）。脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h快速静滴（30分钟内滴完），用药后30分钟监测尿量（目标＞150ml/小时），同时观察有无电解质紊乱（如低钠血症：乏力、嗜睡）。生命体征调控：持续心电监护，每15分钟记录血压、心率。若血压＞160/100mmHg，立即报告医生，予尼卡地平微泵输注（目标：收缩压120-140mmHg）；心率＞100次/分，排查疼痛、焦虑因素（必要时予地西泮2.5mg口服）。核心目标：杜绝再出血，守护“二次生命”（2周内）绝对卧床护理：明确告知患者及家属“床上吃饭、床上排便”，协助使用便盆时用屏风遮挡（减少尴尬），必要时予缓泻剂（乳果糖15mlbid）预防便秘（用力排便可使颅内压骤升30-50mmHg）。01情绪安抚技巧：每天固定时间与患者聊天（如上午10点），用“您女儿昨天送的花真好看”“今天气色比昨天好”等日常话题转移注意力；教家属“说话轻、动作慢”，避免在病房讨论经济压力。02环境控制：保持病房光线柔和（避免强光刺激诱发头痛），音量＜40分贝（监护仪报警调至“静音+震动”），减少探视（每天仅限2名家属，每次不超过15分钟）。03基础目标：缓解疼痛，提升舒适感疼痛动态评估：每2小时用NRS评分记录，若＞5分，报告医生予酮咯酸氨丁三醇30mg静注（避免使用吗啡，以免抑制呼吸、升高颅内压）。非药物干预：用冰袋冷敷后枕部（每次15分钟，间隔1小时），指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），播放患者喜欢的轻音乐（她选了《茉莉花》）。长期目标：心理重建与知识渗透“渐进式”宣教：术后第3天（意识清楚、疼痛缓解后），用图卡解释“动脉瘤像气球，血压高/用力就会爆”；第5天（可坐起时），示范“如何用开塞露”“咳嗽时手按腹部”；出院前1天，发自制“康复手册”（包含血压记录表、禁忌事项清单）。家属赋能：单独教家属测血压（袖带位置、充气力度），演示“如何观察患者异常”（如突然沉默、呕吐、一侧肢体无力），留科室电话（“有问题随时打，我们24小时在线”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理颅内动脉瘤患者的并发症就像“暗礁”，看不见却可能致命。我们总结了4类高风险并发症，每类都有“观察口诀”和“应急方案”。再出血：最凶险的“二次打击”观察要点：“一突二变”——突然剧烈头痛（患者描述“比发病时还疼”）、意识突然变差（从嗜睡到浅昏迷）、瞳孔突然不等大（一侧散大＞5mm）。应急护理：立即通知医生，取平卧位（降低脑血流需求），开放静脉通路（准备甘露醇、降压药），急查头颅CT。我们科曾有位患者术后第5天如厕时用力，出现上述症状，10分钟内完成CT确认再出血，紧急手术挽救了生命。脑血管痉挛：最隐蔽的“慢性杀手”观察要点：“三慢一低”——意识逐渐淡漠（GCS评分每天降1分）、肢体活动减慢（从能抬起到仅能平移）、说话变慢（回答延迟＞5秒），血压偏低（＜110/70mmHg，因脑灌注不足）。护理对策：持续泵入尼莫地平（0.5-1ml/h），用避光输液器（药物见光分解）；监测中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（维持有效循环）；若出现偏瘫，立即予肢体被动运动（每2小时1次，每次10分钟）。脑积水：最易漏诊的“隐形危机”观察要点：“三多一少”——多睡（每天睡＞16小时）、多尿（尿量＞4000ml/天）、多呕（非喷射性呕吐），反应少（叫名字5秒后才睁眼）。干预措施：定期复查头颅CT（术后3天、7天、14天），若脑室进行性扩大，协助医生行腰椎穿刺放脑脊液（每次放10-15ml，速度＜5ml/分钟），或安置外引流管（严格无菌操作，引流袋高度高于外耳道15cm）。肺部感染：最常见的“机会主义者”观察要点：“一高两湿”——体温＞38.5℃，肺部听诊湿啰音，痰液变稠（从白色泡沫痰转黄色黏痰）。预防关键：术后6小时开始拍背（从下往上，避开腰部），每2小时1次；鼓励深呼吸（吹气球训练，每天3组，每组10次）；若痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg，每天2次）。07健康教育健康教育健康教育不是“发传单”，是“把风险意识种进患者心里”。我们分三阶段开展，用“患者能听懂的话”传递关键信息。术前（抢救期）：“保命第一”重点：“三不原则”——不要用力（咳嗽、排便时张嘴呼吸）、不要激动（家属不聊烦心事）、不要隐瞒（头痛加重、手脚麻木立即说）。技巧：患者疼痛剧烈时，用“点头/摇头”代替提问（“现在头痛比刚才重吗？”“能抬起右手吗？”）。术后（康复期）：“细节决定预后”饮食：“三多三少”——多吃香蕉/燕麦（通便）、多喝温水（每天1500ml）、多吃鱼肉（优质蛋白）；少吃咸菜（控钠）、少吃辣椒（防便秘）、少吃肥肉（防血脂高）。活动：“三阶段”——术后1周：床上翻身、抬腿；术后2周：坐床边10分钟/次（每天3次）；术后3周：室内慢走（每次5分钟，每天2次）。出院（长期管理）：“把健康握在自己手里”用药：“三记”——记降压药（每天晨起空腹吃）、记抗血小板药（氯吡格雷需吃3个月，不能漏服）、记复查时间（术后1个月查CTA，3个月查DSA）。预警信号：“五立即”——头痛突然加重、手脚突然无力、看东西重影、说话大舌头、睡觉叫不醒，立即打120。08总结总结写这篇课件时，我翻出了患者出院时送的手写卡片，上面写着：“谢谢你们，让我从‘鬼门关’走了回来。”这让我更深刻地理解：颅内动脉瘤护理的本质，是“在最脆弱的时刻，做患者