2025 医学皮肤性病学 烧伤后皮肤护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“康复不是终点，是新的起点”08总结目录2025医学皮肤性病学烧伤后皮肤护理课件01前言前言站在烧伤科的护理站，透过玻璃窗望向病房，总能看到几床缠着纱布的患者。他们有的眉头紧蹙，有的目光空洞——烧伤，这个看似“意外”的创伤，实则是一场对皮肤、对全身、对心灵的“三重考验”。作为从业十余年的烧伤专科护士，我深知：皮肤是人体最大的器官，更是抵御外界侵害的第一道屏障。烧伤后，这道屏障被摧毁，随之而来的体液流失、感染风险、功能障碍乃至心理创伤，都需要护理团队用专业与温度去一一化解。这些年，我参与过成批烧伤患者的抢救，也见证过深度烧伤患者从“焦痂覆盖”到“新生皮肤泛粉”的奇迹。越来越多的临床数据表明，科学、系统的烧伤后皮肤护理，不仅能降低感染率、缩短愈合时间，更能最大程度保留皮肤功能，帮助患者重建生活信心。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享烧伤后皮肤护理的全流程——这不是冰冷的操作规范，而是一场与“创伤”的博弈，更是一次对“生命修复”的守护。02病例介绍病例介绍去年7月，急诊送来了42岁的张师傅。他是一名工地焊工，作业时乙炔罐突然爆燃，火焰瞬间吞没了上半身。当120抵达时，他正蜷缩在地上，痛苦地呻吟，身上的蓝色工装已被烧得焦黑，部分黏连在创面上。入院时查体：体温37.8℃（应激性升高），心率125次/分（代偿性增快），血压90/55mmHg（偏低），呼吸28次/分（急促）。创面评估：根据中国九分法，烧伤总面积约35%（躯干27%+双上肢8%）；深度以浅Ⅱ度（水疱饱满、基底红润）和深Ⅱ度（水疱小、基底红白相间）为主，右背部可见3处约5cm×5cm的Ⅲ度焦痂（皮革样、痛觉消失）。患者意识清楚，但因剧烈疼痛和恐惧，不断重复：“护士，我这皮肤还能好吗？会不会留疤？”他的妻子攥着缴费单站在床尾，眼眶通红，手指无意识地绞着衣角——这对普通夫妻，正被烧伤彻底打乱生活节奏。03护理评估护理评估面对张师傅这样的烧伤患者，护理评估必须“全面且动态”。我们常说：“评估有多细，护理就有多准。”局部评估：皮肤的“创伤地图”首先是烧伤面积与深度。张师傅的35%体表面积（TBSA）属于中重度烧伤，其中深Ⅱ度及以上占比约18%。我们用“视触问”结合的方式：肉眼观察水疱大小、基底颜色；轻触创面（避开Ⅲ度区）判断痛觉（浅Ⅱ度痛觉敏感，深Ⅱ度迟钝）；询问患者“哪里最疼”（辅助定位浅度创面）。特别注意到他双侧肘窝、腋窝等皱褶部位的创面——这些部位易积渗液、难暴露，是感染的“高危区”。全身评估：从“皮肤”到“整体”的联动烧伤不仅是局部损伤，更是全身性应激。张师傅入院时已出现低血容量表现（血压偏低、心率快），我们立即监测CVP（中心静脉压），动态复查血常规（红细胞压积升高提示血液浓缩）、电解质（血钾3.2mmol/L，偏低）。疼痛评估采用NRS数字评分法（患者自述疼痛8分，属于重度疼痛）。此外，他既往体健，无糖尿病、高血压等基础病，这为后续愈合提供了有利条件。心理与社会评估：被忽视的“隐性创面”张师傅反复询问“会不会留疤”“还能工作吗”，提示他对预后的担忧远超过疼痛本身。他妻子透露，家里还有读高中的儿子，经济压力全在他身上。我们发现，患者夜间睡眠浅，常因噩梦惊醒——这是典型的创伤后应激反应（PTSD）早期表现。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断，它们环环相扣，需要同步干预：2体液不足与创面大量渗液、血管通透性增加有关（张师傅入院前2小时渗液约500ml，加上烧伤后“第三间隙”积液，有效循环血量锐减）；3急性疼痛与创面神经末梢暴露、炎症介质释放有关（NRS评分8分，影响休息和康复）；4皮肤完整性受损与热力损伤导致表皮、真皮破坏有关（35%TBSA烧伤，Ⅲ度区需手术切痂）；5有感染的危险与皮肤屏障破坏、创面渗液利于细菌繁殖有关（烧伤后48-72小时是感染高发期）；护理诊断焦虑与担心预后、经济压力及外观改变有关（患者反复询问“恢复时间”“疤痕程度”）；营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足有关（烧伤后代谢率较常人高50%-100%，患者入院24小时仅进食少量流质）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可衡量、可操作”。我们为张师傅制定了“72小时黄金期控渗抗感染、2周内促进创面愈合、1月内心理状态改善”的三级目标，并围绕目标展开“精准护理”。补液管理：守住“生命防线”烧伤后48小时是体液渗出高峰期，我们严格遵循“晶胶比例2:1”的补液原则（张师傅第一个24小时补液量=35%×50kg×1.5ml+2000ml基础水分=2625ml+2000ml=4625ml）。每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，即25-30ml/h），动态调整补液速度。记得有天凌晨2点，张师傅的尿量突然降至20ml/h，我们立即加快胶体输注，30分钟后尿量回升——这种“盯着监护仪调速度”的紧张，是烧伤护士的日常。疼痛管理：“镇痛不是妥协，是治疗”我们采用“多模式镇痛”：口服加巴喷丁（针对神经痛）、静脉泵入舒芬太尼（控制急性痛），配合非药物干预——用温毛巾轻敷未破损的皮肤（触觉替代镇痛）、播放患者喜欢的戏曲（分散注意力）。有次换药前，他紧张得浑身发抖，我们握着他的手说：“我们数10个数，消毒很快，疼的时候就用力捏我的手。”那次换药后，他说：“原来不是疼得受不了，就是怕疼。”创面护理：“每一寸皮肤都要‘精准照顾’”STEP4STEP3STEP2STEP1浅Ⅱ度创面：用无菌剪刀剪破低位水疱（保留疱皮作为“生物敷料”），外涂银离子凝胶（抗菌），覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液）；深Ⅱ度创面：每日用生理盐水+碘伏轻拭（避免用力摩擦），凡士林油纱贴敷后加压包扎（促进痂下愈合）；Ⅲ度焦痂：标记边界，每日观察周围是否红肿（提示感染蔓延），配合医生做好术前备皮（剃除焦痂周围毛发，避免污染）。特别注意皱褶部位：用无菌纱布条填塞腋窝、肘窝（吸收渗液），每4小时检查一次，防止“闷湿环境”滋生细菌。心理护理：“先治愈心，再治愈皮肤”我们建立了“护士-患者-家属”三方沟通机制：每天晨间护理时和张师傅聊5分钟（“今天感觉比昨天好点吗？”“儿子最近有打电话吗？”）；单独和他妻子沟通（“他现在最需要的是你们的鼓励”）；请康复期的病友分享经历（一位同样是焊工的患者说：“我现在能提5公斤的东西，疤痕不影响干活”）。慢慢的，张师傅开始主动问：“护士，我什么时候能开始锻炼？”营养支持：“吃进去的，都是修复的‘材料’”我们为他定制了“高蛋白+高维生素”饮食：早餐牛奶200ml+鸡蛋2个+燕麦粥；午餐鱼肉150g+西兰花+小米饭；加餐坚果30g+猕猴桃1个。对于食欲差的患者，我们会把食物做成“彩色餐”（用不同蔬菜搭配），甚至用他妻子带来的家乡酱调味。同时监测前白蛋白（从入院时18g/L升至25g/L），提示营养状况改善。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤后并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能颠覆康复进程。我们重点关注以下4类：感染：最常见的“创面杀手”观察要点：体温＞38.5℃或＜36℃（感染性发热或低体温）、创面分泌物增多（由清变浊）、异味（腐臭味提示厌氧菌感染）、血常规白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L（核左移更危险）。护理措施：严格无菌操作（换药时戴无菌手套、铺治疗巾）；定期做创面细菌培养（张师傅第5天培养出金黄色葡萄球菌，及时调整为头孢哌酮抗感染）；加强手卫生（我们每接触一位患者后都用速干手消液，他妻子也学会了“摸他前先洗手”）。休克：“黄金48小时”的生死战观察要点：血压＜90/60mmHg、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊（从烦躁到淡漠）。护理措施：除了规范补液，我们每15分钟记录一次生命体征，夜间也不放松。张师傅入院第16小时，血压一度降至85/50mmHg，我们立即加快补液并报告医生，30分钟后指标回升——这种“分秒必争”的警觉，是烧伤护士的“肌肉记忆”。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）：被忽视的“呼吸危机”张师傅有吸入性损伤风险（爆燃时可能吸入热空气），我们持续监测SPO₂（目标≥95%），观察呼吸频率（＞30次/分提示异常）、有无进行性呼吸困难（三凹征）。每日听诊双肺（湿啰音提示肺水肿），配合医生做血气分析（张师傅PaO₂始终维持在80mmHg以上，未发生ARDS）。消化道应激性溃疡：“沉默的内出血”烧伤后应激状态易引发胃黏膜损伤，我们观察患者有无黑便、呕血，常规使用奥美拉唑抑酸。张师傅入院第3天解黑便一次，立即查大便隐血（阳性），予禁食、静脉输注PPI，2天后大便转黄——早发现，就能早干预。07健康教育：“康复不是终点，是新的起点”健康教育：“康复不是终点，是新的起点”当张师傅的创面开始结痂（约2周后），我们的工作重点从“治疗”转向“预防”。健康教育必须“个体化、可操作”，我们分阶段进行：创面恢复期（出院前1周）1清洁指导：用37℃左右温水轻拭未愈合创面（避免搓揉），已愈合部位用中性肥皂清洗（防止汗液刺激）；2防疤指导：新生皮肤薄嫩，需避免阳光直射（外出戴遮阳帽、穿长袖），早期使用硅胶贴（抑制疤痕增生），张师傅的肘窝是疤痕高危区，我们教他妻子“每天贴12小时，逐渐增加到24小时”；3功能锻炼：指导他做“握拳-伸指”（预防手部挛缩）、“抬臂-展肩”（预防肩关节粘连），每天3次，每次10分钟，我们示范时，他笑着说：“像做广播操似的。”出院后1-3个月饮食延续：继续高蛋白饮食（每天鸡蛋3个、牛奶500ml），避免辛辣刺激（他爱吃辣椒，我们提醒“暂时忍忍，疤痕稳定了再少吃点”）；复诊计划：每2周来院复查创面（重点看疤痕硬度、颜色），有瘙痒（疤痕增生信号）及时就诊（我们给他留了科室电话，说“半夜痒醒也能打”）；心理支持：鼓励他加入“烧伤康复群”，和病友交流经验，他妻子后来反馈：“他现在经常在群里发自己锻炼的视频，比以前开朗多了。”08总结总结看着张师傅出院时的样子，我特别感慨：他入院时缠着厚厚的纱布，出院时虽然新生皮肤还泛着粉红，但已经能自己穿衣服、和我们有说有笑。这不是某一个人的功劳，而是“评估-诊断-干预-教育”全流程的胜利，更是“专业+