2025 医学急危重症先天性心脏病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——从医院到家庭的“接力”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症先天性心脏病护理课件01前言前言作为一名在儿童重症监护室（PICU）工作了12年的护理组长，我始终记得第一次接触急危重症先天性心脏病（先心病）患儿时的震撼——那个面色青灰、呼吸急促的小婴儿，指甲床泛着紫绀，哭声微弱得像一片飘不起的羽毛。而他的父母，攥着诊断单的手不住发抖，眼底是被恐惧浸透的红。那一刻我深刻意识到：先心病不是“等孩子大了再治”的慢性病，急危重症病例的护理，是与死神抢时间的硬仗。根据2023年《中国先天性心脏病防治蓝皮书》数据，我国先心病发病率约为活产婴儿的8‰，其中10%-15%为急危重症类型（如完全性大动脉转位、重度法洛四联症、单心室等），若未及时干预，1年内死亡率高达50%。这类患儿的救治不仅依赖外科手术的突破（如新生儿期动脉调转术、杂交手术），更需要护理团队在术前、术中和术后全周期精准干预——从维持循环稳定到预防感染，从心理支持到家庭照护指导，每个环节都可能成为决定患儿生存质量的关键。前言今天，我将结合去年冬天我们团队成功救治的一例“新生儿完全性大动脉转位合并室间隔缺损”病例，与大家分享急危重症先心病护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍记得那是2024年1月15日凌晨3点，急救车鸣笛声划破寒夜。推床被推进PICU时，我一眼就看到患儿——出生仅12天的小乐乐，体重2.8kg，全身皮肤呈典型的“晚霞样紫绀”（口唇、甲床、鼻尖尤为明显），呼吸频率68次/分，胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音。妈妈抱着襁褓，声音带着哭腔：“孩子出生时评分正常，3天前开始拒奶，昨天嘴唇越来越紫，哭的时候差点没气……”紧急完善检查：血气分析提示动脉血氧分压（PaO₂）32mmHg（正常80-100mmHg），经皮血氧饱和度（SpO₂）仅62%；心脏彩超显示：主动脉发自右心室，肺动脉发自左心室（完全性大动脉转位，TGA），合并膜周部室间隔缺损（VSD，直径5mm），房间隔卵圆孔未闭（PFO）。心导管检查证实体肺循环仅通过VSD和PFO有限混合，患儿已出现代偿性心率增快（180次/分）、肝脏肋下2cm（提示早期心衰）。病例介绍多学科会诊后，团队决定：立即予前列腺素E1（PGE1）维持动脉导管开放，改善氧合；完善术前准备，48小时内实施“动脉调转术（ASO）”。03护理评估护理评估面对小乐乐这样的急危重症先心病患儿，护理评估必须“快、准、全”。我们从生理、心理、社会三个维度展开：生理评估——紧扣“氧供-需求”平衡循环系统：持续心电监护显示HR175-190次/分（新生儿正常120-160次/分），肢端凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常≤2秒），提示低心排早期；经桡动脉置管监测有创血压（ABP）：收缩压52mmHg（新生儿正常60-80mmHg），脉压差小（18mmHg）。呼吸系统：呼吸浅快（60-70次/分），三凹征（+），双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；血气分析提示代谢性酸中毒（BE-8mmol/L），PaCO₂48mmHg（代偿性升高）。营养与代谢：入院前24小时仅摄入50ml母乳（正常新生儿需150-180ml/kg/d），体重较出生时下降120g（超过正常生理性体重下降范围），血糖3.2mmol/L（临界低值）。生理评估——紧扣“氧供-需求”平衡潜在并发症风险：PGE1输注可能导致呼吸暂停（药物副作用）；长期缺氧易致心肌损伤（心肌酶谱CK-MB35U/L，高于正常）；VSD存在增加感染性心内膜炎风险。心理评估——关注“双心”支持小乐乐因持续缺氧、疼痛（静脉穿刺）表现出易激惹，哭闹时SpO₂骤降至50%；妈妈全程紧盯着监护仪，反复询问“还能救吗？”“手术风险有多大？”，爸爸则沉默地在走廊抽烟，手指掐得发白——这对年轻父母（25岁）是初产妇，经济来源主要靠父亲跑外卖，对先心病认知仅停留在“心脏病”层面，极度缺乏疾病相关知识。社会评估——构建支持网络家庭居住在城乡结合部，距我院车程1.5小时；家族无先心病史，但母亲孕早期曾感染风疹病毒（可能是致病诱因）；家庭支持系统中，奶奶可协助照护，但文化程度低（小学未毕业），需简化健康教育内容。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项优先护理诊断：01低效性呼吸型态：与缺氧、肺血流异常（TGA导致体肺循环分离）有关，表现为呼吸浅快、三凹征、SpO₂降低。02心输出量减少：与心肌收缩力减弱（长期缺氧）、前负荷不足（摄入少）有关，表现为HR增快、ABP降低、CRT延长。03营养失调：低于机体需要量：与拒奶、呼吸做功增加（消耗大）有关，表现为体重下降、血糖偏低。04焦虑（家长）：与疾病危重性、治疗不确定性有关，表现为反复询问、情绪激动。05有感染的危险：与VSD存在（血流湍流易致细菌附着）、侵入性操作（动静脉置管）有关。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内稳定生命体征，术前改善营养状态，家长焦虑评分降低50%”的核心目标，并实施分层护理：维持呼吸循环稳定——生命支持的“基石”呼吸管理：予头高位（15-30）减少膈肌上抬，经鼻导管低流量吸氧（0.5L/min），避免高浓度氧抑制PGE1维持的动脉导管开放；每2小时翻身拍背，用软棉棒清洁鼻腔（防止分泌物阻塞影响通气）；监测经皮CO₂（TcPCO₂），当呼吸频率＞70次/分或出现点头样呼吸时，立即报告医生，做好气管插管准备（本例未进展至机械通气）。循环管理：严格控制输液速度（3-5ml/kg/h），使用微量泵输注PGE1（0.05μg/kg/min），每15分钟观察呼吸（警惕呼吸暂停）；每小时记录尿量（目标≥1ml/kg/h），小乐乐入院4小时尿量仅2ml，予小剂量多巴胺（3μg/kg/min）改善肾灌注后，尿量逐渐增至1.2ml/kg/h；每日测量肢端温度、CRT，入院24小时后CRT缩短至3秒，肢端转暖。营养支持——为手术储备“能量”经口喂养：小乐乐因呼吸急促（＞60次/分）无法有效吸吮，我们采用“小勺间歇喂养法”：将母乳加热至37℃，用软头小勺每次喂5ml，每20分钟喂1次（减少呼吸做功），喂养时密切观察SpO₂（低于60%暂停）。静脉营养补充：经外周静脉输注葡萄糖（5%GS）+氨基酸（1.5g/kg/d），维持血糖＞3.5mmol/L；入院48小时后，小乐乐经口摄入量增至80ml/d，静脉营养逐渐减量。心理护理——缓解“双向焦虑”患儿安抚：使用“鸟巢式护理”（用软毛巾围成弧形贴近身体）模拟子宫环境，减少应激；操作前轻声说话（如“小乐乐，阿姨要给你量体温啦”），疼痛操作（如采血）后予安抚奶嘴，监测显示哭闹时HR从190降至170次/分。家长干预：每日晨间交班后安排15分钟“家属沟通时间”，用自制的“先心病示意图”（标注心脏结构异常）解释病情，重点说明“PGE1的作用是让动脉导管保持开放，为手术争取时间”；分享同类成功病例（如“上个月有个和乐乐一样的宝宝，手术后现在能吃能笑”），并发放《先心病术前准备手册》（图文版）；妈妈逐渐从“每分钟看一次监护仪”变为能平静记录喂养量。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症先心病患儿的并发症就像“潜伏的雷”，护理团队必须“眼观六路，耳听八方”。结合小乐乐的情况，我们重点监测以下4类并发症：心力衰竭（最常见）观察要点：每4小时测量肝脏肋下长度（入院时2cm，术后第1天增至3cm提示心衰加重）；记录24小时出入量（维持入量＜出量50-100ml）；听诊肺部有无湿啰音（警惕肺水肿）。护理措施：遵医嘱予呋塞米（1mg/kg）利尿，用药后30分钟观察尿量；控制输液速度（用输液泵精确到ml/h）；保持环境安静（减少患儿哭闹增加心脏负荷）。PGE1输注相关并发症呼吸暂停：PGE1可能抑制呼吸中枢，我们每10分钟观察呼吸节律，备齐复苏囊和吸引器；小乐乐输注后第2小时出现1次呼吸暂停（持续12秒），立即轻弹足底后恢复。发热：药物可能引起血管扩张导致低热（37.8℃），予温水擦浴（避开胸腹部），未用退烧药后自行缓解。感染性心内膜炎（潜在风险）预防措施：所有侵入性操作（如静脉穿刺）严格无菌，置管处每日用2%氯己定消毒；避免同一部位反复穿刺（减少局部感染灶）；监测体温（每4小时1次），小乐乐住院期间体温始终正常（36.5-37.2℃）。低心排综合征（术后重点）小乐乐术后返回PICU时，我们重点观察：指标：中心静脉压（CVP）8mmHg（正常6-12mmHg），乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L），尿量0.8ml/kg/h（偏低）。干预：予米力农（0.3μg/kg/min）增强心肌收缩，同时补充白蛋白（1g/kg）提高胶体渗透压；每2小时复查血气，术后6小时乳酸降至2.1mmol/L，尿量增至1.2ml/kg/h。07健康教育——从医院到家庭的“接力”健康教育——从医院到家庭的“接力”先心病患儿的康复不是“出了院就结束”，而是需要家庭长期照护。我们针对小乐乐一家制定了“三阶健康教育计划”：住院期（术前-术后7天）用药指导：用“药物卡片”标注每种药的名称、剂量、时间（如“地高辛每天8点和20点各喂0.5ml”），演示用针管喂药（避免呛咳）；强调“地高辛漏服不可补服，过量会中毒（如呕吐、心率减慢）”。喂养技巧：教妈妈“三看喂养法”——看呼吸（＜60次/分再喂）、看吞咽（每口奶后停顿2秒）、看面色（发绀加重立即停止）；推荐使用“早产儿奶瓶”（奶嘴孔小，减少吸吮费力）。出院前（术后10天）活动管理：制作“活动量表”，标注“可做”（抱坐、短时间趴卧）和“避免”（剧烈哭闹、长时间竖抱）；强调“术后3个月内避免去人多场所”（预防呼吸道感染）。复诊计划：发放“复诊提醒卡”，注明时间（术后1个月、3个月、6个月）和重点检查（心脏彩超、心电图、生长发育评估）；建立微信群（责任护士+家长），方便随时咨询（如“宝宝今天咳嗽2声，需要来医院吗？”）。出院后（长期）生长监测：教奶奶用“生长曲线表”（WHO儿童生长标准）记录体重、身高，每月上传数据，若连续2个月低于第3百分位，需调整喂养（如添加营养强化剂）。心理支持：推荐加入“先心病患儿家长互助会”，分享照护经验；提醒“避免过度保护（如不让孩子爬行），适当活动有助于心功能恢复”。08总结总结看着小乐乐出院那天——粉嘟嘟的小脸贴着妈妈的脸颊，攥着爸爸手指的力气比入院时大了不少，我和团队护士们都红了眼眶。这例病例让我更深切体会到：急危重症先心病护理，是“技术+温度”的双重考验。从监测每