2025 医学急危重症炭疽护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症炭疽护理课件01前言前言作为在感染科重症监护室工作了12年的护理组长，我至今记得第一次接触炭疽患者时的震撼——那是2018年的冬天，一名牧民因皮肤溃烂伴高热4天入院，最终确诊为皮肤炭疽合并败血症。当时的我握着护理记录单的手微微发抖，不是因为恐惧，而是意识到这种曾被称为“羊毛工病”的古老传染病，在现代医疗环境下依然可能以急危重症的形式威胁生命。炭疽，由炭疽芽胞杆菌引起的人畜共患病，其芽胞在土壤中可存活数十年，通过皮肤接触、呼吸道吸入或消化道摄入感染人类。近年来，随着畜牧业规模化发展和国际物流频繁，我国散发病例偶有报告，其中急危重症型（如肺炭疽、肠炭疽或皮肤炭疽合并败血症）起病急、进展快，若未及时干预，死亡率可高达50%-80%。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握标准化的护理流程，更要以“早识别、快反应、细观察”的思维，在与死神的赛跑中为患者赢得生机。前言今天，我将结合2023年我们科室成功救治的1例皮肤炭疽合并败血症患者的全程护理经验，与各位同仁分享急危重症炭疽的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年7月15日凌晨2点，急诊科通过绿色通道转诊来一位42岁男性患者张某，主诉“右手背水疱破溃伴高热5天，意识模糊4小时”。患者是内蒙古锡林郭勒盟的牧民，10天前曾处理过病死的山羊（后经流行病学调查，该山羊确诊炭疽）。入院时体温40.2℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）；右手背可见3cm×4cm黑色焦痂，周围皮肤水肿呈“柠檬色”，边界不清，局部可触及波动感；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺可闻及散在湿啰音，腹软，肝脾未触及；实验室检查：白细胞22.3×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白215mg/L，降钙素原12.8ng/mL；血培养（6小时回报）：革兰阳性粗大杆菌，呈竹节状排列；皮肤分泌物涂片检出炭疽芽胞杆菌；胸部CT提示双肺散在斑片状渗出影。病例介绍入院诊断：皮肤炭疽（重症型）、败血症、感染性休克、急性肺损伤。治疗上，立即予亚胺培南西司他丁（1gq6h）联合多西环素（100mgbid）抗感染，去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg），人血白蛋白纠正低蛋白血症，以及机械通气（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP8cmH₂O）。作为责任护士，我全程参与了患者从急诊到ICU的转运及后续21天的护理，这段经历让我深刻体会到“细节决定生死”的含义。03护理评估护理评估面对急危重症炭疽患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要系统收集信息为后续干预提供依据。健康史评估通过与患者家属沟通（患者意识模糊时）及后续清醒后补充询问，我们明确了以下关键点：①职业暴露史：患者长期接触牛羊，10天内有处理病死山羊的明确史（未戴手套）；②起病过程：初始右手背出现瘙痒性红斑→2天后转为水疱（直径约2cm）→水疱破溃后中心坏死形成黑色焦痂，周围水肿逐渐扩大；③既往史：体健，无糖尿病、免疫缺陷等基础疾病；④院外处理：曾自行涂抹“红霉素软膏”，未规范就医。身体状况评估按系统逐项评估，重点关注感染播散迹象：1生命体征：入院时处于休克状态（血压低、心率快、呼吸急促），提示感染已入血并引发全身炎症反应；2皮肤黏膜：焦痂周围“柠檬色”水肿（区别于普通感染的红色水肿）是炭疽的特征性表现，触诊波动感提示可能合并深部脓肿；3呼吸系统：双肺湿啰音及CT渗出影提示可能合并肺炭疽（需与感染性肺损伤鉴别）；4神经系统：意识模糊、瞳孔对光反射迟钝，需警惕脑膜炎（炭疽芽胞杆菌可突破血脑屏障）；5循环系统：中心静脉压（CVP）6cmH₂O（偏低），乳酸3.8mmol/L（提示组织灌注不足）；6实验室指标：白细胞及炎症因子显著升高，血培养阳性确认败血症。7心理社会状况评估患者入院时意识模糊，清醒后表现出明显的恐惧——“护士，我是不是快死了？”“会不会传染给家人？”其妻子因担心感染不敢靠近，反复询问“我们接触过他的衣服，要不要隔离？”。这种“疾病本身+传染病标签”带来的双重心理压力，是急危重症炭疽患者常见的心理特征。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：组织灌注无效（外周）与感染性休克导致微循环障碍有关依据：血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），乳酸3.8mmol/L，四肢湿冷。体温过高与炭疽芽胞杆菌感染及毒素释放有关依据：体温40.2℃，白细胞及炎症因子显著升高。皮肤完整性受损与炭疽芽胞杆菌侵袭导致组织坏死有关依据：右手背3cm×4cm黑色焦痂，周围水肿伴波动感。潜在并发症：败血症性脑病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）与感染未控制、毒素持续释放有关护理诊断01依据：意识模糊、双肺渗出影、乳酸升高。02焦虑与疾病进展快、缺乏相关知识及担心传染家人有关03依据：患者清醒后反复询问预后及传染问题，家属回避接触。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“稳定生命体征-控制感染-促进创面修复-预防并发症-心理支持”的分层护理目标，并实施了个性化措施。首要目标：纠正组织灌注，控制休克目标：24小时内血压稳定（MAP≥65mmHg），乳酸≤2mmol/L，四肢转暖。措施：容量管理：在CVP监测下（目标8-12cmH₂O），6小时内快速补液1500mL（晶体液+胶体液），每小时评估尿量（目标≥0.5mL/kg/h）；血管活性药物应用：持续泵注去甲肾上腺素（初始0.1μg/kg/min），根据血压调整剂量，避免剂量过大导致组织缺血；动态监测：每30分钟记录血压、心率、CVP、尿量及末梢血氧饱和度，每2小时复查乳酸；首要目标：纠正组织灌注，控制休克体位干预：采取休克体位（头躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），促进回心血量。（患者入院6小时后，血压升至98/62mmHg，乳酸降至2.1mmol/L；12小时后停用去甲肾上腺素，血压维持在105/70mmHg，尿量30mL/h，目标达成。）关键目标：控制体温，遏制炎症反应目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常。措施：物理降温：使用控温仪（设定目标36.5-37.5℃），冰袋置于大血管处（避免直接接触皮肤以防冻伤），每30分钟更换位置；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（1gq6h），避免使用阿司匹林（可能加重出血倾向）；环境管理：保持室温22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被；液体补充：高热时每升高1℃，额外补充500mL液体（监测CVP避免心衰）；炎症指标监测：每12小时复查白细胞、C反应蛋白、降钙素原，动态评估感染控制情况。（患者入院24小时体温降至38.2℃，48小时37.8℃，72小时36.9℃，目标达成。）核心目标：促进创面修复，阻断感染源目标：1周内焦痂周围水肿消退，无新坏死组织；2周内创面开始肉芽生长。措施（严格遵循接触隔离原则）：创面处理：①用0.5%聚维酮碘溶液环形消毒焦痂周围皮肤（距焦痂5cm），避免触碰焦痂；②覆盖含银离子敷料（抑制细菌繁殖），外层用无菌纱布加压包扎（减轻水肿）；③若波动感明显（提示脓肿），在超声引导下穿刺抽脓（标本送细菌培养+药敏），避免切开（可能导致芽胞扩散）；体位护理：右手抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻水肿；营养支持：予高蛋白饮食（每日1.5-2g/kg），静脉补充维生素C（促进胶原合成）；核心目标：促进创面修复，阻断感染源手卫生：接触患者前后用含氯消毒液（500mg/L）洗手，操作时戴双层手套、护目镜、隔离衣。（患者入院第3天，焦痂周围水肿开始消退；第7天波动感消失；第14天焦痂边缘翘起，可见新鲜肉芽组织，目标达成。）重点目标：预防并发症，守护器官功能目标：住院期间不发生MODS，无新增神经系统或呼吸系统损害。措施：败血症性脑病预防：每小时评估意识状态（GCS评分），观察有无抽搐、颈项强直；保持环境安静，避免刺激；若躁动，予约束带保护（每2小时放松1次）；ARDS预防：机械通气时采用小潮气量（6-8mL/kg）、低平台压（≤30cmH₂O）策略，每日评估脱机指征；监测血气分析（目标PaO₂≥60mmHg，SaO₂≥90%）；MODS监测：每8小时复查肝肾功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），观察有无皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。（患者住院期间GCS评分维持14-15分，未出现抽搐；机械通气5天后脱机成功；肝肾功能始终正常，无出血表现，目标达成。）人文目标：缓解焦虑，重建治疗信心目标：3天内患者及家属焦虑评分（HAMA）降至14分以下（正常≤14分）。措施：患者沟通：每日晨间护理时用3-5分钟解释治疗进展（如“今天体温正常了，说明药物起效了”），用手机展示创面恢复的对比照片（增强直观信心）；家属教育：单独约谈家属，用图示讲解炭疽的传播途径（强调“需直接接触芽胞才可能感染”），说明患者衣物已用含氯消毒液浸泡（5000mg/L）30分钟，解除其“接触即感染”的误区；社会支持：允许家属通过视频通话与患者交流（佩戴口罩，距离2米以上），传递子女的鼓励话语（如“爸爸，我们等你回家一起看草原”）。（患者入院第3天HAMA评分从22分降至12分，家属主动参与陪护（按防护要求），目标达成。）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症炭疽的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备“见微知著”的观察力。结合本例患者，我们重点关注以下3类并发症：败血症性休克进展表现：血压进行性下降（MAP＜65mmHg）、乳酸持续升高（＞4mmol/L）、尿量＜0.5mL/kg/h。护理：立即通知医生，加快补液速度，上调血管活性药物剂量，必要时予氢化可的松（200mg/d）抑制过度炎症反应；同时检查是否存在隐匿感染灶（如深部脓肿未引流）。炭疽性脑膜炎表现：头痛加剧、喷射性呕吐、颈项强直、克氏征阳性，严重者抽搐、昏迷。护理：保持头高脚低位（15-30），避免搬动头部；遵医嘱予甘露醇（125mLq8h）降低颅内压；监测瞳孔变化（若出现一侧散大，警惕脑疝）；腰椎穿刺时协助固定体位，术后去枕平卧4-6小时。感染性肺损伤进展为ARDS表现：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，呼吸频率＞30次/分，胸片示双肺大片实变。护理：增加PEEP（目标10-12cmH₂O），限制液体入量（每日1500-2000mL），予俯卧位通气（每日12-16小时）；观察痰液性状（若出现血性痰，警惕肺泡出血）。本例患者住院第5天曾出现短暂氧合指数下降（280mmHg），我们立即调整PEEP至10cmH₂O并实施俯卧位通气，6小时后氧合指数回升至320mmHg，成功避免了ARDS进展。07健康教育健康教育患者出院前3天，我们针对其本人及家属开展了分阶段健康教育，重点解决“如何防复发、防传染、促康复”三大问题。对患者的教育疾病知识：解释炭疽的病因（接触病畜或其产品）、治疗（需完成2周抗生素疗程），强调“焦痂脱落前仍有传染性”；创面护理：指导用0.9%氯化钠溶液清洁创面（避免用力搓洗），继续使用含银敷料，若出现红肿、渗液增多立即返院；康复指导：1个月内避免重体力劳动（防止免疫力下降），饮食以高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）为主，忌烟酒；心理调适：鼓励参与牧民互助小组（分享康复经验），告知“炭疽治愈后可获得持久免疫力，不必过度担忧复发”。对家属的教育隔离防护：患者衣物、餐具单独清洗（60℃以上热水+含氯消毒液），居住房间每日通风3次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒液擦拭家具；1疫情报告：告知家属有义务向当地疾控中心报告病畜接触史（协助追踪传染源）；2预防接种：若家属属于高暴露人群（如牧民、兽医），建议接种炭疽减毒活疫苗（皮上划痕法），接种后2-3周产生免疫力。3患者出院时，我们赠送了“炭疽护理手册”（含创面照护流程图、紧急联系卡），并约定出院后第1周、第2周、第1个月电话随访。408总结总结回顾张某的救治过程，从休克到康复，21天的护理历程让我更深切地体会到：急危重症炭疽的护理，是“专业+温度”的双重考验。专业层面，我们需要掌握炭疽的病理特点（芽胞的顽固性、毒素的强致病性），精准