2025 医学皮肤性病学 皮肤结核护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学皮肤性病学皮肤结核护理课件01前言前言站在皮肤科护士站的窗前，看着走廊尽头换药室的灯光，我总会想起去年冬天接诊的那位皮肤结核患者——她裹着厚围巾，只露出一双泛红的眼睛，低声说：“大夫，我脖子上的‘烂疮’半年了，治不好……”这让我更深刻地意识到，皮肤结核虽不如肺结核“声名远扬”，却同样是一场需要医护患共同面对的“持久战”。皮肤结核是结核分枝杆菌感染皮肤或经其他脏器结核灶播散至皮肤引发的慢性感染性疾病，占所有结核病例的1%~2%。近年来，随着结核发病率的波动、免疫抑制剂的广泛应用及耐药菌株的出现，皮肤结核的临床表现愈发不典型，给早期诊断和规范治疗带来挑战。作为皮肤性病科护理工作者，我们不仅要掌握抗结核治疗的护理要点，更要关注皮肤损害对患者身心的双重打击——那些破溃的结节、增生的瘢痕、反复的渗液，不仅是病理改变，更是患者社交回避、自我认同降低的“无声创伤”。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理皮肤结核的全流程管理，希望能为同仁们提供参考。02病例介绍病例介绍去年10月，我接诊了28岁的患者小周。她是社区医院转诊来的，主诉“左颈部无痛性结节破溃6个月，加重伴渗液1周”。小周的病史并不简单：3年前曾患浸润性肺结核，规律抗结核治疗1年，复查胸片提示“病灶钙化”后停药；6个月前无诱因左颈部出现黄豆大小红色结节，质硬，无明显疼痛，未重视；2个月后结节增大至核桃大小，表面破溃，渗液呈淡黄色，当地医院按“皮肤感染”予头孢类抗生素治疗2周无效；近1周渗液增多，伴低热（37.5~38℃），夜间盗汗，遂来我院。查体时，我掀开她的围巾，看到左颈部约5cm×4cm的不规则溃疡，边缘呈潜行性（这是皮肤结核的典型体征），基底可见肉芽组织，触之易出血，周围皮肤呈暗红色浸润，局部淋巴结未触及肿大。全身检查无其他系统阳性体征。病例介绍辅助检查结果陆续回报：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm×25mm，伴水疱）；皮肤组织病理见典型结核结节（上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及干酪样坏死）；结核分枝杆菌PCR检测阳性；血常规示白细胞8.2×10⁹/L（正常），血沉45mm/h（增快）。结合病史、查体及检查，确诊为“瘰疬性皮肤结核”（皮肤结核的常见类型，多由淋巴结结核破溃至皮肤引发）。小周住院时情绪很低落，反复问：“我肺结核已经好了，怎么皮肤又长这个？会不会传染家人？脸上会不会也长？”她的手指无意识地绞着病号服袖口，指甲泛白——这些细节都被我记在护理记录里。03护理评估护理评估面对小周这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基础。我们从三个维度展开：健康史评估详细追问结核接触史、既往治疗史及用药依从性：小周3年前肺结核治疗时规律用药，无自行停药史；其母亲曾患肺结核（已治愈），有长期密切接触史；否认糖尿病、免疫缺陷等基础疾病。身体状况评估皮肤损害：溃疡面积5cm×4cm，深度达真皮层，边缘不整、潜行，基底渗液量中等（每日约5ml），无恶臭（排除混合感染）；周围皮肤温度略高，无波动感（无脓肿形成）。全身症状：体温波动37.2~38.1℃，夜间盗汗明显；食欲减退（近1月体重下降3kg）；无咳嗽、胸痛等肺外结核症状。心理社会状况评估小周是幼儿园老师，因颈部溃疡不敢穿低领衣服，近3个月未去上班，自述“不敢面对小朋友”“怕同事议论”；与男友关系紧张（对方担心传染）；经济压力主要来自反复就医的检查费（自费部分约8000元）。评估结束后，我在护理记录里写：“患者存在明显的病耻感和社交回避，躯体症状与心理压力形成恶性循环，需重点关注。”04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：B皮肤完整性受损与结核分枝杆菌感染导致皮肤溃疡有关（主要护理问题，直接影响愈合）；C体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关（需控制感染，避免全身播散）；D焦虑与疾病反复、社交障碍及担心传染他人有关（心理问题影响治疗依从性）；E营养失调（低于机体需要量）与结核消耗增加、食欲减退有关（营养是愈合的基础）；F知识缺乏（特定疾病）与未系统接受皮肤结核相关知识教育有关（影响用药和日常护理）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和个性化措施，贯穿住院全程及出院随访。（一）皮肤完整性受损——目标：4周内溃疡面积缩小1/2，渗液减少，无继发感染伤口护理：每日2次换药，采用“湿性愈合”理念：先用0.9%氯化钠溶液冲洗创面（避免刺激），再用含银离子敷料（抑制结核杆菌及可能的混合感染）覆盖，外层用无菌纱布固定。观察到渗液较多时（如小周前3天每日渗液约8ml），调整为藻酸盐敷料（吸收能力强），待渗液减少后换用泡沫敷料（保持湿润环境）。局部用药：遵医嘱予异烟肼注射液100mg+生理盐水20ml局部湿敷（结核杆菌对异烟肼敏感，局部渗透可提高病灶药物浓度），每次20分钟，每日1次。体位指导：指导小周取半卧位，减少颈部摩擦（她习惯侧睡，我们用软枕固定颈部，避免压迫溃疡面）。护理目标与措施（二）体温过高——目标：3日内体温降至37.5℃以下，7日内恢复正常病情监测：每4小时测量体温并记录，高热时（＞38.5℃）予物理降温（温水擦浴颈部、腋窝，避免擦拭溃疡面）；用药配合：抗结核治疗方案为“异烟肼0.3g+利福平0.45g+吡嗪酰胺1.5g+乙胺丁醇0.75g，每日1次顿服”（标准四联方案）。观察药物副作用：利福平可能引起肝损伤，故每日监测谷丙转氨酶（小周治疗第5天ALT升至68U/L，予水飞蓟宾保肝后降至正常）；乙胺丁醇需关注视力变化（每周询问“看东西清楚吗？有重影吗？”）。护理目标与措施（三）焦虑——目标：1周内焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下认知干预：用图示讲解皮肤结核的发病机制（“你之前的肺结核好了，但结核杆菌可能藏在淋巴结里，慢慢‘钻’到皮肤表面”），强调“规范治疗可治愈，日常接触（如拥抱、共餐）不传染”（小周最担心传染给孩子）；情绪支持：安排她与已治愈的皮肤结核患者视频交流（对方展示颈部瘢痕，说“现在涂遮瑕膏根本看不出来”）；鼓励男友参与护理（教他正确换药步骤，他第一次给小周擦药时手都在抖，但小周当时笑了）；放松训练：每天下午带她做10分钟正念呼吸（“闭上眼睛，感受呼吸从鼻腔进入，慢慢沉到腹部……”），她后来告诉我“这个比刷手机管用”。护理目标与措施（四）营养失调——目标：2周内体重增加1kg，血清白蛋白＞35g/L饮食指导：制定“高蛋白质+高维生素”食谱：早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+全麦面包；午餐鱼/鸡肉150g+绿叶菜200g+糙米饭100g；加餐坚果20g+猕猴桃1个；晚餐豆腐100g+西红柿蛋汤+燕麦粥。小周起初嫌“吃太多”，我就说：“您的皮肤要长新肉，就像盖房子需要砖头，蛋白质就是砖头，吃不够怎么愈合？”食欲促进：她觉得“肉腥”，我们建议用柠檬汁、姜蒜调味；餐后含服维生素B1片（改善食欲）；必要时予甲地孕酮分散片（小周服用5天后食欲明显好转）。知识缺乏——目标：出院前掌握用药、伤口护理及复诊要点No.3用药教育：用表格列出药物名称、剂量、时间及副作用（如“利福平会让尿液变红，是正常现象，别害怕”）；强调“漏服1次=前功尽弃”（小周曾因忘记带药漏服1次，我们立即联系她补服并反复提醒）；伤口自护：教她和家属用手机拍摄伤口（每日同一时间、同一角度），对比愈合情况；指导如何识别感染迹象（“如果渗液变浑浊、有臭味，或者周围皮肤红肿热痛加重，要马上来医院”）；生活方式：叮嘱“别熬夜（结核喜欢‘钻空子’）”“戴围巾选真丝的（减少摩擦）”“暂时别化浓妆（化妆品可能堵毛孔）”。No.2No.106并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤结核若护理不当，可能出现三大并发症，我们针对性制定了观察要点：继发细菌感染表现为溃疡渗液增多、呈脓性、有臭味，周围皮肤红肿热痛加剧，体温持续＞38.5℃。小周治疗第7天，渗液略浑浊，我们立即取分泌物做细菌培养（结果为表皮葡萄球菌），加用莫匹罗星软膏局部涂抹，3天后渗液转清。瘢痕增生皮肤结核愈合后易形成增生性瘢痕，尤其小周是“瘢痕体质”（手臂有蚊虫叮咬后留下的小疙瘩）。我们在溃疡开始结痂时（约治疗第3周），指导她外用硅酮凝胶（每日2次，按摩至吸收），并佩戴弹性颈托（减少张力，抑制瘢痕增生）。结核播散若患者免疫力低下，结核杆菌可能播散至肺、骨等部位。我们每周复查胸片（小周治疗第2周胸片无异常）、监测C反应蛋白（从32mg/L降至8mg/L），并强调“即使皮肤好了，也要完成6~9个月的抗结核治疗”（小周起初想“皮肤好了就停药”，经反复解释后理解）。07健康教育健康教育出院前，我们为小周制定了“三维度”健康教育计划，确保护理延续性：疾病认知用手册+视频（科室自制的皮肤结核科普动画）讲解病因、传播途径（仅开放性肺结核患者痰液排菌时传染，皮肤结核一般不传染）及规范治疗的重要性（“结核杆菌很‘狡猾’，没杀干净就会‘卷土重来’”）。日常护理STEP1STEP2STEP3用药：建立“用药闹钟”（小周设了早7点的手机提醒），外出时随身携带药物；皮肤：避免抓挠瘢痕（痒的时候拍一拍，别抠），防晒（紫外线会加重色素沉着）；生活：规律作息（保证7小时睡眠），适度运动（建议瑜伽、散步，避免颈部剧烈活动）。复诊计划明确复诊时间：治疗后第1、3、6个月复查肝肾功能、血沉、皮肤镜（观察溃疡愈合及瘢痕情况）；若出现发热、咳嗽、皮肤新结节，立即就诊。小周出院时，颈部溃疡已缩小至2cm×1.5cm，结痂干燥，她特意换了件V领毛衣，笑着说：“等彻底好了，我要带孩子们去春游。”08总结总结回顾小周的护理过程，我更深切体会到：皮肤结核的护理绝不是“换换药、发发药”，而是“生物-心理-社会”模式的全方位照护。从观察溃疡边缘的“潜行”特征，到安抚患者因病耻感产生的焦虑；从调整敷料类型促进愈合，到指导家属参